Hipertrofia Prostática Benigna

La hipertrofia prostática (HP) es causa de deterioro de la calidad de vida en hombres mayores quienes además tienen morbilidades asociadas significativas. Según datos del Instituto Nacional de Estadística General (INEGI), en México 55% de la población con HP es mayor de los 65 años de edad y 30% tiene entre 55 y 64 años, lo que equivale a un 8% del total, con una esperanza de vida de 70 años. En los EUA se dan aproximadamente 1.7 millones de consultas anuales por HP y alrededor de 300 mil pacientes son llevados a un procedimiento quirúrgico sobrepasando así un gasto de 2 billones de dólares anuales.

La glándula prostática no es una unidad anatómica, por el contrario, tiene diferentes áreas de origen y comportamiento distintos. Las distintas zonas pueden ser clasificadas embriológica, histológica y patológicamente, además, la próstata puede dividirse en zona de transición (ubicada en la zona distal de la glándula alrededor de la uretra), la zona fibroglandular (en la región anterior de la próstata), la zona central (ubicada por debajo del cuello vesical detrás de la uretra en la región basal de la próstata) y la zona periférica (ocupa el área periférica de la glándula cubriendo la zona central, la uretra y zona de transición y es donde frecuentemente se origina el carcinoma).

El peso de la próstata varia según la edad; en niños se estima que pesa en promedio 1.4g lo cual aumenta a 18g en la tercera década de la vida. Hacia la quinta década de la vida el peso promedio de la próstata es de 20g y con la aparición de la HP puede pesar 33g. Solamente el 4% de los hombres mayores de 70 años han mostrado próstatas mayores de 100g. La composición histológica de la glándula normal está compuesta de 51% por volumen celular, 24% por la luz de las glándulas y 25% por el estroma. En la HP el 59% está dado por el volumen del estroma, el volumen de las células epiteliales solamente ocupa el 18% sin variar el porcentaje dado por la luz de las glándulas.

Dos factores contribuyen al desarrollo de HP, la edad y la presencia de andrógenos. La HP muy pocas veces se observa en pacientes menores de 40 años o en pacientes castrados antes de esa misma edad.

Los pacientes con deficiencia congénita de 5-alfa reductasa tienen próstatas pequeñas o vestigiales. La presencia de estrógenos (17-ß estradiol) y el aumento de los niveles séricos de la TEBG (globulina transportadora de estrógeno y testosterona) con la edad, también se han reconocido como factores en el desarrollo de HP. Por último, factores humorales han demostrado estar implicados en la formación de la HP glandular y estromal como lo son el factor de crecimiento de fibroblastos, el factor derivado de plaquetas, los factores transformadores del crecimiento alfa y beta y también, el factor de crecimiento de osteoblastos.

Fisiopatologicamente se han descrito 3 fases evolutivas de la HP, no se observan necesariamente en todos los casos pero brindan un esquema en la evolución de los trastornos del tracto urinario inferior y los síntomas que se generan por la HP.

Fase I: existe un aumento en la presión intravesical de hasta 70cm/H20 generadas por cambios anatómicos del músculo detrusor, para lograr vencer al proceso obstructivo, logrando así vaciar completamente la vejiga; a esto se la ha llamado “vejiga de lucha o esfuerzo”.

Fase II: los mecanismos compensadores son insuficientes y la contracción del detrusor resulta corta y no se logra vaciar completamente la vejiga en un solo episodio generándose la intermitencia, orina residual y macroscopicamente aparecen relieves o columnas musculares y diverticulos. (fig. 1)

Fase III: se caracteriza por aumento en orina residual, presiones vesicales siempre aumentadas, cambios isquémicos en el detrusor y alteraciones urodinámicas con daño al tracto urinario superior, esto llega a generar poliuria obstructiva empeorando los síntomas hasta la retención aguda de orina, a esto se le ha llamado “fase de distensión vesical”. Estas fases surgen durante un largo periodo de tiempo y la sintomatología generada frecuentemente es insidiosa y por sí misma no puede definir a la fase funcional del tracto urinario inferior.

Los síntomas de la HP son la consecuencia de un componente estático (adenoma), de un componente dinámico (tono del músculo liso en uretra prostática, estroma prostático, cápsula prostática y cuello vesical) y de un componente vesical (cambios del detrusor generados por la obstrucción al flujo de orina) que origina la aparición de contracciones no inhibidas así como también pérdida de la fuerza de contracción del detrusor. De esta manera aparecen los síntomas obstructivos como el retardo para iniciar la micción, el pujo, el goteo terminal, intermitencia, tenesmo vesical y la retención aguda de orina. También se acompaña de la aparición de síntomas irritativos específicamente durante la fase de llenado y almacenamiento de la orina que consisten en frecuencia, disuria, nocturia, urgencia y la incontinencia de urgencia secundaria a la inestabilidad vesical que se observa en el 50-60% de los casos. Se puede presentar hematuria por lo que se deben descartar otras patologías urinarias especialmente la presencia de carcinoma urotelial. De los pacientes llevados a cirugía, hasta el 18% han mostrado elevación de los niveles de creatinina y datos de insuficiencia renal.

El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración física. Los síntomas son detallados en la escala internacional de evaluación de síntomas prostáticos que incluyen al pujo, urgencia, disminución del calibre del chorro, intermitencia, nocturia, frecuencia, tenesmo vesical y la repercusión que estos causan a la calidad de vida; se califican cada uno desde cero hasta cinco si los síntomas se presentan de nunca a casi siempre. Así, se considera un resultado bajo si se obtiene un resultado de 0-7, moderado con 8-19 y severo mayor de 20. Esta evaluación de síntomas ha facilitado los estudios comparativos, la evaluación del tratamiento médico y la necesidad de realizar un procedimiento quirúrgico. (Cuadro 1)

También se deben consignar factores que afecten la micción como son los fármacos anticolinérgicos o simpaticomiméticos, alteraciones neurológicas, historia de trauma uretral, enfermedades venéreas, instrumentaciones transuretrales o historia de estenosis uretral. Durante el tacto rectal se revisa el tono del esfínter y la presencia de nódulos sospechosos en la próstata y su tamaño aproximado.

Se aconseja realizar un examen general de orina, química sanguínea y determinar el antígeno prostático específico para descartar la presencia de insuficiencia renal o un posible adenocarcinoma concomitante.

Los estudios opcionales sirven tanto para diagnosticar HP obstructiva como para descartar la presencia de otras patologías asociadas; se pueden solicitar la urografía excretora, el ultrasonido renal y transrectal de próstata (para medición precisa del volumen glandular), la medición de orina residual postmiccional, la uroflujometría, la uretrocistoscopía y la urodinamia que en la actualidad es el estándar de oro en el diagnóstico objetivo de obstrucción urinaria infravesical. En síntesis, el prostatismo implica la presencia de los síntomas ya mencionados, HP y obstrucción secundaria a la HP

El administrar un tratamiento se basa en la intensidad de los síntomas y su repercusión en la calidad de vida, por lo que es variable al igual que la historia natural de la enfermedad.

Para pacientes con sintomatología leve se acepta la observación ya que en la actualidad no se puede predecir quienes van a progresar y desarrollar complicaciones por HP.

En pacientes con síntomas moderados se emplea tratamiento médico pero puede ofrecerse el quirúrgico; en los pacientes con síntomas severos se recomienda el procedimiento quirúrgico por brindar mejores resultados. Otros aspectos clínicos que obligan iniciar el tratamiento médico o quirúrgico son la presencia de azohemia, hematuria, infecciones de vías urinarias, retención aguda de orina, incontinencia por rebosamiento y litiasis vesical.

El tratamiento médico incluye medicamentos derivados de la herbolaria denominados como “fitoterapia” y de los cuales contamos con la Serenoa repens, la Cucurbita pepo, el Pygeum africanum y el Secale cereale; estos medicamentos contienen fitosteroles y citosteroles y sus mecanismos de acción posibles son: antiinflamatorio, reducción de testosterona ligada a la TEBG, acción estrogénica e inhibición de la 5-á reductasa. Los bloqueadores de receptores alfa adrenérgicos son en la actualidad los más empleados y su mecanismo de acción es bloquear la respuesta simpática a nivel de la cápsula y estroma prostático, uretra proximal y cuello vesical, la cual origina contracción de las fibras musculares lisas. La lista de medicamentos incluyen desde aquellos con poca selectividad a los receptores alfa como lo es la fenoxibenzamina (en desuso) hasta medicamentos selectivos a receptores á-1 como la prazosina (vida media corta), terazosina, doxazosina, alfuzosina (vida media larga) y la tamsulosina que es específica para receptores á-1a y de vida media larga. La respuesta a estos medicamentos es rápida y sus efectos adversos como la cefalea, hipotensión, taquicardia, astenia, adinamia, rinorrea, mareo que varían en intensidad según la selectividad a los receptores. El empleo de fármacos hormonales también ha demostrado mejorar la sintomatología por HP y se incluyen a los agonistas LHRH aunque estos son empleados rara vez para este solo fin. Los inhibidores de la 5- á reductasa como el finasteride se emplean en la HP disminuyendo el volumen prostático mejorando la sintomatología hasta un 45% especialmente en pacientes con próstatas mayores de 50 grs.

Los tratamientos quirúrgicos los podemos clasificar en abiertos o endoscópicos. La resección transuretral de próstata (RTU-P) se considera en la actualidad el procedimiento de elección siendo la cirugía abierta una opción alternativa al igual que la incisión de próstata y la termoterapia. La prostatectomía puede llevarse a cabo por vía supra, retropúbica y perineal (Fig. 3), siendo la primera la más empleada utilizándose una incisión transvesical para extraer el adenoma prostático mediante disección digital; la vía retropúbica aborda la próstata en forma directa incidiendo su cápsula y ofrece mejor control hemostático. En la cirugía abierta, las complicaciones tempranas llegan ocurrir hasta en el 36% de los casos y la mortalidad operatoria ocurre hasta un 2.2%. De los procedimientos quirúrgicos, la RTU-P ocupa aproximadamente el 38% de las cirugías realizadas en los Estados Unidos, siendo la segunda cirugía más empleada en hombres mayores de 50 años y se estima que el 30% de los hombres que alcanzan los 75 años necesitaran cirugía por HP. Esta técnica ha mostrado un 18% de complicaciones tempranas y una mortalidad de 0.2 a 0.8%. Las complicaciones más frecuentes son: sangrado, infección de vías urinarias y el síndrome post RTU-P que incluye hemólisis, hiponatremia, hipertensión e insuficiencia renal aguda; todo esto secundario a la absorción de agua durante la resección, sin embargo el empleo de glicina al 1.5%, evitar la resección de próstatas mayores de 40grs, evitar resecar por más de 60 minutos y colocar el agua a una altura menor de 6 pies ha disminuido considerablemente la aparición de esta complicación. Durante la RTU-P se debe respetar siempre al verumontanum como referencia anatómica para no extender la resección distal a este pues el riesgo de lesionar al esfínter estriado es importante; la resección debe ser llevada a cabo en forma sistemática y respetando la cápsula prostática para no seccionar senos venosos que comprometan la hemostasia.

La incisión longitudinal de la próstata (ITUP) es una alternativa para pacientes con próstatas menores de 25grs. y en pacientes de alto riesgo operatorio. El procedimiento consiste en realizar 2 incisiones del trígono hacia el verumontanum al nivel de las 5 y 7 de las manecillas del reloj sin perforar la cápsula prostática; es un procedimiento sencillo, rápido, con resultados similares a los de la RTU-P y con menor morbilidad y no causa eyaculación retrógrada. Otras técnicas empleadas de resección prostática por vía endoscópica son la ablación ultrasónica de la próstata o TUNA (transurethral needle ablation) en la cual se lleva a cabo reducción del tejido prostático con temperaturas mayores de 100ºC, colocando 2 agujas a la próstata por vía endoscópica por donde se transmiten ondas de baja frecuencia que ocasionan lesiones necróticas por el calor; los resultados inmediatos son buenos pero la recurrencia de los síntomas obstructivos a mediano plazo es alta lo que ha ocasionado que esta técnica se lleve a cabo en pacientes no aptos a otra alternativa quirúrgica por enfermedades graves asociadas. La evaporización transuretral de la próstata es otro método endoscópico que ha mostrado gran aceptación por sus resultados comparables a la RTU-P y por la reducción en el sangrado. Con esta técnica se evaporiza al tejido prostático con calor derivado de energía eléctrica transmitida a un asa en forma de rodillo con lo que se logra mayor área de contacto. Desafortunadamente con esta técnica no se obtiene tejido para estudio histopatológico.

Referencias Bibliográficas

1.- PC Walsh, AB Retik, ED Vaughan, AJ Wein. Campbell’s Urology. Séptima edición. Philadelphia, WD Saunders 1998
2.- F Gabilondo, S Zepeda Programa de actualización continua para el Urólogo: Hiperplasia Prostática Obstructiva. Sociedad Mexicana de Urología. Editorial Intersistemas México D.F. 1998.

3.- RB Krane, MB Siroky, JM Fitzpatrick. Clinical Urology. Philadelphia, JB Lippincott Co. 1994.

4.- Uro Clin N Am: Advances in benign prostatic hyperplasia. Mayo 1995; 22:2.

Dr. Estuardo Polanco
Urólogo
Clínicas Hospital Novicentro zona 11, Guatemala
Tel. 4763401

Examen clínico de las adenopatías

Un motivo frecuente de consulta en la práctica clínica de Atención Primaria, es el aumento en el tamaño o consistencia de los ganglios linfáticos (1). Aunque, la mayor parte de las veces son benignas, su valoración debe ser cuidadosa, dado que, en ocasiones expresan enfermedades graves (tabla 1). A continuación, se realiza la descripción fisiológica del sistema linfático, la técnica exploratoria del sistema superficial y profundo, pruebas complementarias y se proponen abordajes diagnósticos según su localización anatómica.

El sistema inmune está formado por leucocitos, anticuerpos y órganos que lo regulan, estos últimos se clasifican en: 1) primarios – médula ósea y timo – donde se producen nuevos linfocitos y 2) secundarios – ganglios linfáticos, bazo, amígdalas, tejidos linfoides propios de mucosas e incluso piel – donde se produce la respuesta a los antígenos (2).

Los ganglios linfáticos son pequeñas estructuras ovales, agrupadas a lo largo de los vasos linfáticos medianos de la rodilla, codo, axila, ingles, cuello, abdomen y tórax (figura 1). El núcleo del ganglio linfático se conoce como médula y la parte externa es la corteza. La corteza cubre el ganglio hasta la hendidura, en donde la médula alcanza la superficie. En este punto los vasos aferentes entran directamente a la médula. La linfa filtrada sale a través de los vasos eferentes (4).

Los linfocitos son leucocitos producidos en el tejido linfoide, su número aumenta o disminuye bajo ciertas condiciones. Existen dos grupos principales: linfocitos B, relacionados con la producción de anticuerpos y linfocitos T, que controlan los mecanismos inmunológicos y atacan las células extrañas al organismo (5). A continuación, se consideran por separado la adenopatía localizada y la generalizada (tabla 2).

Sistema Linfático Superficial

Normalmente, se pueden palpar pequeños ganglios linfáticos como los inguinales de unos 5 o 6 mm de diámetro mayor. Al hacer mención de un ganglio de mayor tamaño o que se palpa alterado, se usa el término adenopatía. En el examen físico se debe dejar constancia de los siguientes aspectos:
Ubicación (occipital, cervical, etc.) Tamaño de los ganglios y una aproximación de su número, que sirva como referencia para comparaciones posteriores.

Consistencia, que el examinador siente al palpar. Puede encontrarse elástica normal, pétrea (metástasis de algunos cánceres); blandos, con contenido líquido (procesos inflamatorios con formación de pus).

Si las adenopatías son sensibles a la palpación. Si se palpan con límites precisos o tienden a confluir (como en el linfoma de Hodgkin) Si las adenopatías se pueden movilizar con los dedos, o están adheridas a planos profundos, como en las metástasis ganglionares. Si se acompañan de un proceso inflamatorio que compromete la piel y si existe un trayecto fistuloso.

Para investigar una adenopatía localizada se debe conocer los órganos que drena y los procesos patológicos que pueden afectarlos, ya que pueden ser la primera manifestación de enfermedades que posteriormente cursan con adenopatía generalizada como la enfermedad de Hodgkin (7).

Ganglios suboccipitales

Localizados entre la protuberancia occipital externa y la apófisis mastoides. Drenaje linfático de la cabeza. Síntomas: Cefalea causada por compresión del nervio occipital. Significado clínico: Rara vez son manifestación de procesos malignos, suele deberse a traumatismo, tiña del cuero cabelludo, pediculosis, dermatitis seborreica, picadura de insectos o infección viral sistémica (8).

Ganglios posauriculares.

Localizados sobre la apófisis mastoides y a nivel de la inserción del esternocleidomastoideo, por detrás de la oreja. Drenan el conducto auditivo externo, dorso de la oreja y cuero cabelludo temporal. Síntomas: Hipersensibilidad mastoidea que da la impresión de mastoiditis. Significado clínico: A menudo afectados por rubéola, otitis, herpes del conducto auditivo (9).

Ganglios preauriculares.

Ubicados frente al trago de la oreja. Drenan los párpados y conjuntivas, piel de la región temporal, conducto auditivo externo y superficie anterior de la oreja (10). Significado clínico: Carcinoma basocelular, chancro de la cara, erisipela, herpes zoster oftálmico, rubéola, oftalmia gonorreica, tuberculosis, sífilis, esporotricosis, chancroide, linfogranuloma venéreo, enfermedad de Chagas.

Ganglios linfáticos cervicales.

Drenan en forma predecible y para su evaluación puede ser dividido en niveles (7). El explorador se situará delante o detrás del paciente sentado e inicia la palpación desde la parte superior a la inferior, tomando como referencia el músculo esternocleidomastoideo (figura 2).

Nivel I. Submentonianos.

Localizados en la línea media bajo la unión de los maxilares inferiores. Drenan labios inferiores, suelo de la boca, lengua y piel de la mejilla. Significado clínico: Infecciones y neoplasias de labio, mandíbula, lengua y piso de la boca.

Maxilares inferiores.

Localizados bajo el maxilar inferior. Drenan lengua, glándula submaxilar, ganglios submentionanos, mucosas de los labios y la boca. Significado clínico: Infecciones y neoplasias de labio superior e inferior, lengua, piso de la boca, piel facial.

Nivel II. Yugulares superiores.

En el borde anterior del esternocleidomastoideo, desde el ángulo maxilar inferior hasta la clavícula. Drenaje de la lengua salvo la punta, amígdalas, oreja y glándula parótida. Significado clínico: Infección o neoplasias de cavidad oral y faringe.

Nivel III. Yugulares medios.

Localizados en el bulbo carotideo inferior a los músculos hiodeos. Significado clínico: Infecciones o neoplasias de laringe, hipofaringe y tiroides.

Nivel IV. Yugulares inferiores.

Localizados del músculo omohiodeo inferior a la clavícula. Drenan el cuero cabelludo y cuello, ganglios cervicales superiores, axilares, piel de brazos y de la superficie del tórax. Significado clínico: Infecciones y neoplasias de laringe, hipofaringe, tiroides, esófago cervical y traquea.

Nivel V. Posterocervicales medios e inferiores.

Ubicados en el borde posterior del esternocleidomastoideo y del trapecio. Drenan cabeza, brazo, pared torácica y mama. Significado clínico: Infecciones o neoplasias de nasofaringe, senos paranasales y cuero cabelludo. Cáncer de pulmón, esófago, mama, tracto gastrointestinal, genitourinario y ginecológico.

Ganglios axilares.

Se dividen en:

1) Centrales, ubicados en la mitad de la pared torácica de la axila, 2) Laterales, próximos a la parte superior del húmero y
3) Subescapulares, bajo el borde anterior del dorsal ancho. La mayoría de los 35 ganglios de la zona torácica están situados en la axila y drenan extremidades superiores, pared torácica y mamas. En las mujeres deben distinguirse de la cola axilar de la mama por el riesgo de cáncer de mama. Significado clínico: Suelen deberse a neoplasias como linfoma, melanoma o cáncer de mama, infecciones piógenas de miembro superior, enfermedad por arañazo de gato o micosis (8) (figura 3).

Ganglios epitrocleares. Localizados a unos 3 cms del epicóndilo humeral, entre los músculos bíceps y tríceps. Drenan la superficie cubital del antebrazo. Significado clínico: Traumatismos e infecciones del miembro superior, sífilis secundaria, mononucleosis infecciosa, artritis reumatoide, tularemia, sarcoidosis y linfoma (4).

Ganglios inguinales. Divididos en 1) Ganglios del grupo oblicuo, situados a lo largo del ligamento de Poupart. Reciben linfa de los genitales externos y de la zona superficial de los miembros inferiores 2) Ganglios del grupo longitudinal, a lo largo de los vasos sanguíneos. Drenan la parte baja de la pared abdominal anterior, la región retroperitoneal, pene, escroto, vulva, vagina, perineo, región glútea y parte baja del conducto anal. Significado clínico: Puede presentarse como hallazgo inespecífico tras traumatismos e infecciones del miembro inferior o del área genital (tiña, pediculosis), pero si tiene cambios evolutivos o se asocia a adenopatía en territorio de la arteria femoral o iliaca externa se debe realizar biopsia para descartar linfomas, cáncer o melanomas de pelvis.

Debe valorarse la posibilidad de una enfermedad de transmisión sexual y realizar serología adecuada. Hay que hacer diagnóstico diferencial con hernias, criptorquidia, aneurismas y várices (12) (figura 3). Su valoración se efectúa con el paciente en decúbito prono con el clínico situado a la derecha del paciente, para la región inguinal derecha la palpación inicia colocando la mano derecha sobre la izquierda iniciando de la parte externa a la interna, siguiendo la dirección del ligamento inguinal.

Ganglios poplíteos. Estos pequeños ganglios se encuentran en la parte trasera de la pierna y de la rodilla, en número de cuatro o cinco y rodean a las arterias y a las venas poplíteas y ayudan a recoger la linfa de piernas y pies (6).

Sistema Linfático Profundo

Ganglios mediastínicos. Constituyen varios grupos, los cercanos a tráquea y bronquios no son accesibles a la palpación. Las radiografías de tórax ponen de manifiesto ensanchamiento mediastinal o lesiones en las regiones hiliares. La tomografía computada (TC) de tórax es de utilidad máxima.

Significado clínico: Tuberculosis, linfomas o sarcoidosis, en pacientes inmunocomprometidos hay que descartar histoplasmosis y coccidiomicosis. Si es unilateral, hay que descartar un proceso maligno y realizar estudio histológico de una adenopatía accesible por biopsia aspiración con aguja fina –BAAF- con TAC o broncoscopía y si es necesario, mediastinoscopía o toracotomía. Si son bilaterales y el paciente no presenta síntomas tras la exploración, o bien revela artritis, eritema nodoso o iridociclitis, suele tratarse de sarcoidosis, con un 80% de resoluciones espontáneas (6). Si hay síntomas debe hacerse el diagnóstico diferencial con tuberculosis, linfomas, cáncer de pulmón o metastásico, histiocitosis X, beriliosis o granulomatosis por talco. Se llega al diagnóstico por biopsia, broncoscopía o mediastinoscopía (figura 4).

Ganglios abdominales, retroperitoneales y pélvicos. Clínicamente la distinción entre ganglios intraabdominales y retroperitoneales no puede establecerse. En ocasiones se pueden palpar grandes ganglios como tumoraciones vagas en el abdomen. Significado clínico: Infecciones (tuberculosis) o neoplasias, sobre todo si se asocia a ascitis (13). En el hombre hay que examinar la próstata y los testículos y en la mujer una exploración ginecológica. Se debe solicitar un ultrasonido (US) abdominal y/o TAC y si no se encuentra la causa, una BAAF, e incluso una laparotomía exploradora. La adenopatía umbilical aislada indica generalmente cáncer gástrico.
Linfadenopatía Generalizada

La presencia de adenopatía generalizada –dos o más áreas regionales– obliga a realizar un diagnóstico rápido (4). Hay que investigar la existencia de hepatoesplenomegalia, coriorretinitis, rash, condilomas planos, fiebre, tos, disminución de peso, anorexia, sinovitis, bocio, exoftalmos, consumo de fármacos, factores de riesgo para VIH, exposición a animales (leptospira, leishmanias) historia ocupacional o alimentaria (brucela, toxoplasma) o viajes a áreas geográficas determinadas (dengue, filariasis, histoplasmosis) (figura 5). Las opciones diagnósticas se recuerdan más fácilmente con neumotécnico MINTES (8).

M- Malformaciones. Incluyendo las anemias hemolíticas congénitas, reticuloendoteliosis (Niemann-Pick, Hand-Schüller-Christian Gaucher)

I- Infecciosas. Son las causas más frecuentes, se debe descartar mononucleosis, enfermedades exantemáticas virales, infección por VIH, brucelosis, micosis, tuberculosis, endocarditis bacteriana, sífilis secundaria, hepatitis infecciosa y leptospirosis.

N- Neoplasias. Enfermedades como leucemia linfocítica aguda, enfermedad de Hodgkin, síndrome mielodisplásico, linfomas, neuroblastoma, trastorno linfohistiocítico y más raramente, en el síndrome de Sézari, y sarcoma de Kaposi asociados a VIH (11).

T- Tóxicas. Es importante excluir la ingestión de fármacos (hidantoínas, hidralazina, alupurinol) que pueden provocar hipersensibilidad inmunológica y expresarse clínicamente como un linfoma (pseudolinfoma).

ES- Enfermedades Sistémicas. Las menos frecuentes, se debe investigar para sarcoidosis, amiloidosis, histiocitosis X, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico (50% de los casos), hipertiroidismo y enfermedad del suero.

Exámenes de Gabinete

Las pruebas diagnósticas deben ser siempre secundarias a una detallada historia clínica y exploración minuciosa del paciente. Si las adenopatías persisten más de dos semanas o hay afectación general, una vez descartadas las infecciones, lesiones dérmicas locales y mononucleosis, hay que realizar exámenes histopatológicos y cultivos (11, 14).
Laboratorios. Obtener de manera rutinaria hematología completa con velocidad de sedimentación, química sanguínea y pruebas de funcionamiento hepático. Pueden ser necesarios estudios microbiológicos con cultivos de sangre, médula ósea y ganglios. Prueba de tuberculina, radiografía de tórax y Biopsia por Aspiración de Aguja Fina (BAAF) de los ganglios. Serología de HIV, mononucleosis, herpesvirus, citomegalovirus, fiebre tifoidea, toxoplasmosis, brucella y tularemia. Si la exploración física lo señala, estudios inmunológicos (anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, etc.) de utilidad en enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico) y procesos afines.

Técnicas de imagen. Útiles para valorar la extensión del proceso. Se deben realizar en forma escalonada, de los más simples a los más complejos. La radiografía de tórax, detecta adenopatías mediastinales. La TC, dada su resolución y simplicidad, ofrece un costo-beneficio adecuado para la evaluación en la mayoría de los casos. Estudios como la resonancia magnética nuclear (RMN), son útiles para evaluar la afección de vasos sanguíneos, infiltración a órganos vecinos y masas residuales, la tomografía – o resonancia- por emisión de positrones con 2-deoxi-D-glucosa marcada con 18F (18F-FDG-PET) y el SPECT (single photon emisión computed tomography) producen imágenes ocultos de enfermedad en masas residuales torácicas (16). metabólicas por radionúclidos, basado en el trasporte acelerado de glucosa a la célula neoplásica (15). La gammagrafía con galio, es la técnica más reciente para detectar focos

Estudios histopatológicos. Constituyen “el estándar de oro” (6, 14).

Biopsia por aspiración de Aguja Fina (BAAF) Técnica útil, segura y sencilla para el diagnóstico de adenopatías de origen incierto sospechosas de malignidad, con 90% – 95% de sensibilidad y 80% – 93% de especificidad (5), no suele requerir ingreso hospitalario.

Biopsia ganglionar. Es de los medios diagnósticos más precisos. Se extirpa el ganglio completo con anestesia local o general según su localización y profundidad. La morbilidad es mínima y en caso de existir, se debe a infección secundaria. El rendimiento aumenta cuando se realizan de forma simultanea estudios microbiológicos e histológicos. Si el resultado no es concluyente hay que repetir la biopsia (17).

Claves de la historia clínica

1) Edad: Si el paciente es mayor de 50 años con acompañantes de: fiebre, deterioro del estado general, las adenopatías serán benignas en 40%. En pacientes menores de 30 años, las adenopatías se deben a causas benignas en el 80% (18) 2) Síntomas estado general, pérdida de peso, diaforesis y prurito son características de procesos linfoproliferativos o neoplásicos (19). Las artralgias, mialgias o erupciones cutáneas orientan hacia una infección viral. 3) Tiempo de evolución: Una masa de pocos días de evolución suele ser inflamatoria (20). Si es de varios meses, se podrá tratar de un proceso linfoproliferativo. Si es de varios años puede tratarse de una masa congénita. 4) Características de las adenopatías: que permitan diferenciar entre adenopatías benignas, malignas o inflamatorias (tabla 3). Los ganglios submentonianos de menos de 1 cm en niños y jóvenes o los inguinales de 0.5 – 2 cm en adultos no suelen tener significado patológico. 5) Localización: que hacen sospechar una afección concreta.

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18. Osten R, Bertagnolli M. Lymph Nodes and Subcutaneous Masses. Branch. Office Practice of Medicine, New York, 3ª ed. Saunders Company, 1994; 849-860.
19. Barton F, Haynes BF. Adenomegalias y esplenomegalias. Harrison. Principios de Medicina Interna, Madrid, 13.ª ed. McGraw-Hill Interamericana, 1994; 379-386.
20. Kumar V, Cotran R, Robbins S. Sistemas hematopoyético y linfoide en Patología Humana. México, 6ª ed. McGraw-Hill Interamericana, 1999; pp 372-429.
21. Cormack L. Sistema linfático en Histología de Ham. México, 10ª ed. Harla 1997; pp 289-314
22. DeGrow E. Diagnostic examination. México D.F. McGraw-Hill Interamericana, 1998; 187-190.
23. Cutler P. Neck lumps. Problem solving in clinical medicine. 3a. ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 1998; 147-152.
24. Collins R. Differential diagnosis. Washington: Lippincott, 1981; 509-511.
25. Durantez A. Adenopatías y esplenomegalia. Medicina Interna. Barcelona, Masson, S.A. 1997; 448-454.
26. Terol MJ. Manejo clínico y diagnóstico diferencial de la adenopatía única o múltiple. Medicine 1997; 7(61): 2843-2845.
27. Grossman M. Evaluación de la linfadenopatía en los niños. Current Opinión in Pediatrics. New York, Harla, 1994; 6:68-76.

Dra. Lourdes Aline Salazar Guzmán.
Esp. Medicina Interna
2a. Calle 25-19 zona 15, Vista Hermosa I
Edificio Multimédica, Oficina 1015
Telefax: 00 (502) 3857572 / lasalazarguzman@hotmail.com

Relación entre la ingestion de alcohol y el desarrollo de Cardiopatía isquémica

Se ha reportado una reducción del riesgo en hombres mayores de 25 años y mujeres mayores de 55 años. Se ha determinado una reducción importante en los grupos de 30 a 59 y 60 a 79 años con alto riesgo de padecer enfermedad isquémica cardíaca, que ingieren de 1 a 2 bebidas al día. Sin embargo vale la pena enfatizar que continuar con el tabaquismo, dobla el riesgo de muerte por infarto en la población de 35 – 69 años y que el consumo de alcohol se ha asociado con una ligera reducción en el riesgo en este grupo, la cual estadísticamente no es significativa.

Se ha hipotetizado el moderado consumo de vino, bajo riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares del tipo cardiopatía isquémica y en varios estudios se han analizado las diferencias de los efectos específicos en el sistema cardiovascular: de la cerveza, el vino y el licor destilado. Encontrando una importante relación entre el desarrollo de Infarto del Miocardio en tres tipos de bebidas con un riesgo relativamente similar, a niveles de consumo de por lo menos 15 gramos de alcohol diariamente.1

Ahora bien para entrar de lleno al estudio de esta relación, es importante definir algunos términos, por lo que para hablar de consumo moderado, necesitamos definir de una manera válida “la moderación”. Se ha establecido como límite superior para un consumo moderado, el de dos bebidas normales por día (25 gramos de alcohol aproximadamente). Y aunque no se tiene una definición precisa finalmente de lo que es una porción normal, se ha logrado cierto consenso. La cerveza se vende en botellas o latas de 350 cc, cantidad que se ha utilizado como referencia para los equivalentes en licor destilado y vino. La cantidad de alcohol presente en una cerveza es equivalente a 4.5% de licor destilado ó 12.5 gramos. 2

Se ha definido “como bebedores”, aquellas personas que no consumen licor o lo hacen eventualmente. “Marca de 1 al día”, aquellos que ingieren más de una vez al día y al menos 3 veces a la semana. Y los “bebedores”, consumen al menos una bebida al día y un mínimo de 6. Esto en la base relacionada al consumo de los tres tipos de alcohol. 3

En 1999 el departamento de Alcohol, Tabaco y Armas de Fuego de los Estados Unidos, aprobó los nuevos niveles del consumo de vino. Recomendando a los pacientes consultar a su médico familiar acerca de “ los efectos del vino sobre la salud”, lo que repercutió en que la industria del vino realizara una campaña agresiva afirmando dicho concepto. Cosa que llevó a los médicos a tratar de interpretar la evidencia obtenida al respecto. Lo cual resulta en la siguiente pregunta:

¿Puede el bajo consumo de vino repercutir en la buena salud? Y aunque la industria espera con ansias la respuesta afirmativa del médico, hasta la fecha es aún desconocida la respuesta a dicha interrogante. 4 La conclusión fue que los médicos no deberían dar la bienvenida a dichas opciones terapéuticas, por la importante repercusión a otros órganos y sistemas, así como el riesgo de desarrollar dependencia. 4

Relación del consumo de alcohol en la enfermedad arterial coronaria

Se valoran durante doce años un total de 1,418 casos de infarto del miocardio y se compararon varios grupos principales; bebedores que consumían al menos una onza del alcohol por semana, los que consumían tres, cuatro, cinco hasta siete días a la semana, encontrando un riesgo similar entre los que consumían 10 gramos de alcohol por bebida al día o 30 gramos.

Se demostró también que el incremento de 12.5 gramos de alcohol al día, durante un seguimiento superior a 4 años, fue asociado a un riesgo relativo de desarrollar infarto del miocardio del 0.78 (95% de intervalo de confianza, 0.62-099) 1
El estudio MONICA (Monitoring of Trends and Determinats in Cardiovascular Disease) demostró que los hombres que consumían nueve o más bebidas al día. Comparados con los hombres que ni ingerían ninguna bebida alcohólica, presentaban radio de Odds de 0. 36. 5

Se ha postulado que el abuso en la ingestión de etanol, se ha asociado hiperhomoscisteinemia, considerada como importante factor de riesgo cardiovascular, sin embargo se ha concluido al respecto la necesidad de realizar estudios, para confirmar dicha teoría. Así mismo determinado que esta se aumenta con el consumo moderado de vino tinto y alcohol destilado, no así con el consumo de cerveza. 7

En la revisión del grupo de Harris, se ha reportado la alta incidencia de problemas cardiovasculares los lunes por la mañana, presumiblemente secundarias a la alta ingesta de alcohol durante el fin de semana. 7

Consumo de alcohol y Mortalidad Cardiovascular

 

Las mujeres y hombres que ingieren bebidas alcohólicas regularmente tienen en comparación con los abstemios, alta probabilidad de muerte debido a: lesiones, violencia, suicidio, envenenamientos, cirrosis, algunos tipos de cáncer y posibles eventos hemorrágicos, pero baja probabilidad de muerte por eventos cerebrales de tipo trombótico y por infarto del miocardio.3

En el estudio publicado por Muntwyler de la Universidad de Harvard se demostró que el consumo de alcohol de ligero a moderado se asoció a una reducción significativa de la mortalidad cardiovascular (p=0.016) en pacientes con antecedentes de infarto del miocardio previo, cuando se comparó con hombres que raramente consumían licor, o lo consumían de 1 a 4 veces al mes (p=0.79), y para ingestión de 2 o más al día (p=0.84).8

Se compararon (tabla 1) varios niveles de bebida y el riesgo de desarrollar muerte por enfermedad cardiovascular, según él genero y la existencia o no de enfermedad cardiovascular isquémica previa. Se ha demostrado cuando se valora la mortalidad global, que el sexo masculino ocupa el 45% y el sexo femenino el 37 % de las correspondientes a las enfermedades cardiovasculares y que el consumo de alcohol las aumenta en un 7% en los hombres y hasta un 15 % en las mujeres. 3 Por otro lado el porcentaje de las muertes por enfermedad cardiovascular disminuyen si el consumo de alcohol aumentan.3

Se ha relacionado la edad y el riesgo cardiovascular, con la muerte como desenlace final (figura 1), encontrando una reducción importante en los grupos de 3 a 59 y 6 a79 años con alto riesgo, que ingieren de 1 a 2 bebidas al día. Sin embargo vale la pena enfatizar que continuar con el tabaquismo, dobla el riesgo de muerte entre la edad de 35–69 años, y que el consumo de alcohol se ha asociado con una moderada reducción en el riesgo.3

Dieta Mediterránea un nuevo concepto a considerar

Estudios llevados a cabo durante los últimos 30 años, pusieron de manifiesto que los países de la cuenca mediterránea: España, Italia, Francia, Grecia y Portugal tenía un menor porcentaje de infarto miocardio.

Tras este descubrimiento, los científicos fueron perfilando los elementos que definen la dieta mediterránea: pasta y arroz, verduras, legumbres, abundante fruta, aceite de oliva, poca carne y mucho pescado, pan integral y todo sazonado con algunas especias como el ajo, el orégano, algo de pimienta y pequeñas cantidades de buen vino. Se ha considerado desde el punto de vista epidemiológico, que la dieta mediterránea se asocia a una reducción en el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, principalmente disminuyendo la incidencia de aterosclerosis. 10

Existe la evidencia contundente de la actividad antioxidante de algunos selectos fenoles de las olivas y las uvas. El trans – resveratrol es un constituyente de la piel de las uvas así como la Oleuopeina y el hydroxytyrosol que se encuentran particularmente presentes, en altas concentraciones en el aceite de oliva extra virgen. Estos compuestos muestran actividades anti-aterogénicas importante, como la inhibición de la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), agregación plaquetaria y la expresión endotelial del factor tisular, inclusive se ha considerado que algunos de estos compuestos presentes en el aceite de oliva previenen los posibles efectos de la inflamación en modelos in vivo. Algunos compuestos del vino tinto por su lado actúan sobre la migración de células de músculo liso y la expresión endotelial de óxido nítrico sintetasa.10

Conclusiones

El balance entre los efectos benéficos y adversos del consumo de licor en la mortalidad cardiovascular, dependen no solamente de la cantidad consumida sino de la presencia de factores de riesgo. Muchos consensos han concluido que el consumo moderado de alcohol reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular, sin embargo hasta la fecha no se ha determinado que tan moderado debe ser el consumo de este último y en cuanto tiempo se logra el beneficio. Se sugiere que el máximo benefició cardiovascular se obtiene con el consumo moderado de licor de 1 a 2 bebidas al día o de 2 a 6 bebidas por semana.

El alcohol no compensa el incremento de riesgo producido por el tabaquismo. Aumentando este último hasta el doble del riesgo, en los pacientes comprendidos entre los 35 y 69 años. Las propiedades intoxicantes de alcohol y el riesgo de dependencia, así como el desarrollo de enfermedades secundarias a su exposición crónica, hacen improbable su utilidad terapéutica. La prescripción de alcohol no debe ser considerada como una medida general en prevención secundaria en la enfermedad arterial coronaria.

Por otra parte se ha considerado que el consumo de vino tinto y aceite de oliva contienen polifenoles con actividad antioxidante, que inhiben la expresión molecular de la adhesión endotelial que participa en la producción de la aterosclerosis.

Referencias bibliográficas

1. Mutkamal, J. Conigrave, K. Mittleman. Et al. Roles of Drikin pattern and type of alcohol consumed in coronary heart disease in men. The new Englad Journal of Medicine, 2003; 348 (2),109-118.
2. Klatsky, A. Beber ¿a su salud?, Scientific American México, 2003; 10,65-71.
3. Thun, M. Peto, R. Lopez , A. Alcohol consuption and Mortality among middle-age and elderly U.S . adults. The New Englad Journal of Medicine, 1997;337 (24),1705-1714.
4. Bradley, K Merril, J. “Doctor, is wine good for my heart”. The lancet, 1999;353, 1815 – 1916.
5. McEkdyffm P. Dobson, AJ. How much alcohol and how often? Populatiohn based case – control study of alcohol consumption and risk of major coronay event. BMJ 1997: 314, 1159 – 1164.
6. Bleich, S. Degner, D. Kroop, S. Red wine, spirit, beer and serum homocysteine. The lancet, 200; 512.
7. Larkin,M. Festive drinking´s sliperry slope beckos. The lancet, 1998;352,1994.
8. Muntwyler, J. Hennekens, C. Burin, E. Mortality and light to moderate alcohol comsuption after myocardial infarction. The Lancet, 1998; 352, 1882 – 1885.
9. Cruqui, M. Alcohol in the Myocardial Infartion patiet. The Lancet, 1998:352,1873.
10. Carluccio, M; Siculella, L; Ancora, M; et al. Olive oil and red winw antioxidant polyphenols inhibit endotelial activation, antiatherogenic properties of mediterranean diet phytochemicals. Arteroscler Thromb Vasc Biol, 2003;622–626.

Drs. Wyss, Fernando/ Navarro, José, Cardiólogo Unidad de Cardiología del Hospital San Juan de Dios. Cardiólogo en Jefe de Servicios de Urgencias y Consulta Institulo Mexicano de Seguridad Social, México DF.

Problemas Gastrointestinales Comunes

Reflujo gastroesofágico, esofagitis y hernia hiatal: aspectos quirúrgicos

Dr. Juan Gerardo Argueta Echeverría, Dr. Mynor Aguilar

Este es un concepto bien importante, que a veces se confunde, porque se piensa que es necesario tener una hernia hiatal para tener reflujo gastroesofágico (RGE), pero eso no es así.

El diagnóstico de RGE se hace en base a:

1. Clínica, que consiste en:

* Pirosis
* Acidez
* Regurgitación
* Ahogos nocturnos: se producen espasmos laríngeos, y la persona se despierta en la noche, con sensación de muerte y de que no puede respirar.
* Otros signos clínicos más avanzados y menos característicos son disfagia, alteraciones de la mucosa que pueden llevar a sangrado, úlceras pépticas, y se puede llegar a tener hasta un esófago de Barrett.

2. pHmetría de 24 horas, que es un examen en que se coloca una sonda con un catéter que mide el pH durante las 24 horas. Luego esta información se lleva al computador y se le calcula un punteo, en que lo normal es 14, y la gente con RGE llega a tener 100. Se ve así cuánto rato se mantiene el pH ácido en el esófago.

3. Endoscopía esófago-estómago-duodeno (EED) y radiografía EED:

La endoscopía tiene la gran ventaja que demuestra si hay esofagitis, erosiones o úlcera péptica, y sobre todo si hay o no esófago de Barrett (que es una metaplasia de mucosa gástrica columnar en la mucosa de epitelio escamoso normal del esófago). El Barrett tiene gran importancia porque es la etapa final del RGE y porque un tercio de ellos se transforma en cáncer. Entonces, al encontrar estas lesiones es conveniente tomar biopsias. Cuando uno llega al diagnóstico de Barrett, ya hay cáncer en un 50%, y este cáncer tiene peor pronóstico que el cáncer esofágico puro.

La radiografía es muy útil porque nos muestra la anatomía del esófago, y muestra si hay hernia.

La cirugía de esto se hace por laparoscopía, porque tiene grandes ventajas en la colecistectomía y en la cirugía de RGE, no así en otras operaciones. Sus ventajas son que los pacientes tienen menos dolor, es mejor estéticamente, requieren menos tiempo de hospitalización, se reintegran antes al trabajo, y por lo tanto, tiene un menor costo final. Sus desventajas son que tiene mayor costo inicial y que el cirujano requiere entrenamiento previo, porque es difícil adquirir la destreza.

Las hernias hiatales son de dos tipos:

* Tipo 1 o por deslizamiento: el hiato se hace más ancho, y el esfínter esofágico inferior queda por sobre el diafragma. El 90% de las hernias son de este tipo, y no tienen indicación quirúrgica a menos que tengan RGE y que por éste tengan indicación de operarse.

* Tipo 2 o paraesofágica: en que hay una ruptura del diafragma y el fondo gástrico pasa al tórax. No dan reflujo, porque el esfínter queda por debajo del diafragma, pero se comportan como hernias, por lo que si provocan molestias, deben operarse.

Cuando uno opera a un paciente con RGE, el Barrett no avanza (pero tampoco desaparece). Es mejor una cirugía precoz que una tardía.

Se sospecha que el RGE tiene que ver con el tipo de comida que se consume, el sobrepeso, y los medicamentos que se usan.

Asociación Crece

La Asociación de Desarrollo Integral -CRECE-, en su calidad de organización ofertante, en congruencia con: La Constitución Política de la República de Guatemala, el Plan de Gobierno 2000-2004, el Plan Nacional de Salud 2,000-2,004, los Acuerdos de Paz, las normativas de Plan Internacional, la ley de Desarrollo Científico y Tecnológico Nacional (Decreto 63-91) y la legislación del Sistema Integral de Atención en Salud, presenta su Proyecto de Acompañamiento y Capacitación en Educación en Salud: “Capacitación en Enfermería Oncológica”.

Dicho Proyecto constituye un esfuerzo de nuestro equipo técnico, como instancia deliberativa de amplia representación, cuyo análisis propositivo contribuyó a la revisión y publicación, en el se presentaran las experiencias obtenidas en diez años de acompañamiento a organizaciones de base y de educación de adultos del país desarrolladas por nuestra empresa, este cúmulo de experiencias nos permite presentar un marco contextual con base en los principales indicadores de desarrollo humano, el marco estratégico es producto de la sistematización de experiencias de educación de jóvenes y adultos especialmente en salud y en desarrollo de la empresarialidad, en esta región del país, donde se han incorporado además elementos propios de la planeación estratégica que han sido consensuados en los grupos de trabajo, especialmente de mujeres que desarrollan estrategias para su incorporación a las tareas productivas y profesionales, el marco metodológico tiene como base técnicas participativas, propias de los conceptos de “aprender haciendo”, “aprender a aprender”, “aprender a convivir” y “aprender a emprender”. Esto resalta nuestro compromiso con el disfrute a una vida digna, del acceso a la información y al conocimiento, del fortalecimiento de la democracia como forma de vida y de la cultura de la tolerancia y de la paz.

El desarrollo integral de la persona humana es base fundamental para la construcción de un estado de bienestar general, sobre todo en países que como el nuestro, que presentan índices de desarrollo humano caracterizados por la pobreza y exclusión social. La estrategia generalmente aceptada para promover y fortalecer el desarrollo humano sostenible, la paz y la tranquilidad, es la educación.

Problemas de Salud en Diábeticos

Problemas de Salud en el Paciente Diabético

Area de diabetes

Se calcula que una de cada doce personas en el mundo padece de diabetes. El grupo tiene contactos con equipo profesional de endocrinólogos, oftalmólogos, etc., bajo la dirección de la Dra. Lourdes Salazar Guzmán, especialista en Medicina Interna. Contando con todo lo necesario para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes como pruebas rápidas de glucosa, laboratorio especializado, electrocardiograma, control de presión arterial y medicamentos.

 

Problemas de Salud en el Paciente Diabético

Dra. Lourdes Aline Salazar Guzmán

Prevenir las complicaciones a largo plazo es uno de los principales objetivos del manejo de la diabetes. El tratamiento apropiado de complicaciones establecidas puede demorar su progresión y mejorar la calidad de vida.

Retinopatía diabética: comprende retinopatía no proliferativa (microaneurismas, infartos retinianos) y retinopatía proliferativa. Se recomienda un examen oftalmológico anual desde la aparición de la enfermedad a todos los pacientes con diabetes. Otras anormalidades oculares son cataratas, pupilas discinéticas, glaucoma, neuropatía óptica, paresia de músculos extraoculares, manchas o máculas visuales y agudeza visual.

Nefropatía diabética: el control intensivo de la diabetes y la hipertensión retrasan el aparecimiento de las complicaciones crónicas como insuficiencia renal crónica y el tratamiento con métodos sustitutivos como hemodiálisis o diálisis peritoneal. Casi siempre es precedida por microalbuminaria (30 – 300 mg albúmina/24 horas).

Neuropatía diabética: puede provocar déficit sensitivos, motores, autónomos o combinados. La polineuropatía periférica sensitivomotora de etiología diabética es un factor de riesgo importante de traumatismo y ulceración del píe artropatía de Charcot y amputación de un miembro. Se debe investigar la sensibilidad de las extremidades inferiores, por lo menos, una vez al año, con un monofilamento para toque ligero o con un diapasón..

Las complicaciones macrovasculares de la diabetes son enfermedad coronaria, accidente cerebro-vascular y vasculopatía periférica. Los factores de riesgo de enfermedad macrovascular son resistencia a la insulina, hiperglucemia, hipertensión, hiperlipidemia, tabaquismo y obesidad. Se debe optimizar el control glucémico, controlar la hipertensión, para alcanzar una presión arterial de 130/85 mm de Hg o más baja y tratar apropiadamente la hiperlipemia para llegar a un nivel blanco de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad.

La disfunción eréctil se puede deber a neuropatía diabética, insuficiencia vascular, efectos farmacológicos adversos, endocrinopatías, factores psicológicos o una combinación de esta etiologías. Se debe intensificar y considerar la referencia con un especialista si el problema persiste.

Las úlceras del píe diabético son causadas por neuropatía crónica, insuficiencia vascular e infección polimicrobiana. Las úlceras de píe mal manejadas pueden llevar a la pérdida de la extremidad por amputación. La educación del paciente debe poner el acento en la prevención: examen diario del pie, aplicación de loción humectante, uso del calzado apropiado y prudencia con la pediacuría practicada por el propio paciente.

Situación de Salud en Guatemala

A. Situación general y tendencias

1. Contexto socioeconómico , político y demográfico

La República de Guatemala tiene una extensión de 108,889 Km. y limita la norte y noroeste con México, al este con honduras y El Salvador, y al noreste con Belice y al sur con el Océano pacifico. Esta dividida política y administrativamente en 330 municipios, distribuidos en 22 departamentos y estos a su vez en 8 regiones. El crecimiento demográfico anual es de 2,8%. Un 65% de la población vive en zonas rurales en las que 80% de los núcleos habitados tienen menos de 500 habitantes.

Entre 1960 y 1996 el crecimiento del producto interno bruto (PIB), ajustado respecto de la inflación, ha sido de entre 3% y 5%, mientras que el PIB per cápita creció entre 0,1% y 1,9%. El desempleo total se ha mantenido en torno a 37%. El desempleo abierto, que fue de 6,5% en 1990, disminuyo a 2,5% en 1993 y subió a 5% en 1990, disminuyo a 2,5% en 1993 y subió a 5% en 1999. Los indicadores macroeconómicos favorables no se tradujeron sin embargo en la reducción de la pobreza, en la que viven tres de cada cuatro Guatemaltecos.

Según datos de 1989, la proporción de población que vive en condiciones de la pobreza fue de 75% a nivel nacional, con 58% de extrema pobreza y la población indígena, de la que 93% vivía en 1989 en condiciones de pobreza y 91% en extrema pobreza. En la población no indígena las proporciones correspondientes eran 66% y 45%. En 1994 la tasa de alfabetización fue de 71% en hombres y de 57% en mujeres, con una tasa general a nivel nacional de 64%.

Las regiones norte, nor-occidental tienen un desarrollo relativo menor que el resto del país. En esas regiones viven casi ala mitad de los habitantes. Especialmente indígenas que representan el 4% de la población del país y están distribuidos en más de 21 grupos lingüístico. En la capital del país vive 22% de la población.

La tasa de natalidad fue de 37,3 por 1.000 habitantes en 1995 y la tasa global de fecundidad 5,1 hijos por mujer (6,2 en las zonas rurales y 3,8 en las urbanas). La tasa de fecundidad de la población indígena se ha mantenido estable entre 1986 y 1995, mientras que en el grupo no indígena se observó una disminución de 5,0 hijos por mujer en 1987 a 4,3 en 1995. En 1999 el subregistro de natalidad se estimo en 3%.

La esperanza de vida al nacer que en 1992 era de 62,4 años para los varones y 67,3 años para las mujeres, en 1995 fue de 64,7 para los varones, 69,8 para las mujeres y 67,1 para el conjunto de la población. En 1995 las mujeres representaban 49,5% de la población y las mujeres en edad fértil, 22%. La población Guatemalteca es muy joven : 45% son menores de 15 años y solo 3% son mayores de 60

 

Mortalidad

En 1995 la tasa bruta de mortalidad fue de 7,4 por 1.000 habitantes. En el período 1985 – 1995 la mortalidad infantil fue de 51,0 por 1.000 nacidos vivos. En 1994 se registraron 65.535 defunciones, lo que supone una tasa bruta de mortalidad de 6.8 por 1.000 habitantes. Del total de defunciones, 27,3%% correspondieron a menores de 1 año; 3,9% al grupo de 1 a 4 años; 2,7% al de 5 a 14; 21,8% al de 15 a 59; al de 60 años o más.

Del total de defunciones registradas en 1994, 58 % ocurrieron en hombres y 42% en mujeres; 24% se produjeron en hospitales, 66% en domicilios, 85 en la vía pública y 2 % en sanatorios. Las causas principales de muerte fueron la neumonía y la influenza (16,5%), las afecciones originadas en el período perinatal (13,8%) las enfermedades infecciosas intestinales (8,9%) y las deficiencias de la nutrición (5,7%). Las enfermedades infecciosas, las carenciales y las afecciones relacionadas con el embarazo y el parto explican aproximadamente 45% de las defunciones. En relación con el cáncer no se cuenta con datos confiables.

 

B. Problemas específicos de salud

1. La salud del adulto

En el grupo de edad de 20 a 24 años la tasa de mortalidad fue de 177 por 1000.000 en 1984. Las principales causas de muerte fueron las externas, entre ellas las lesiones por Armas de fuego, seguidas por otras lesiones y las muertes no intencionales y los ataques con Armas punzo cortantes ( cada una de estas categorías con una tasa de 30,7,23,3 y 8,4 por 100.000 respectivamente). La bronconeumonía ocupo el lugar siguiente (7,4 por 100.000). del total de muertes en este grupo de edad, 72% ocurrieron en varones, en los cuales la causa más frecuente fueron las lesiones, por arma de fuego y por otros medios. En mujeres las principales causas de muerte fueron la bronconeumonía y las infecciones intestinales.

2. Análisis por tipo de enfermedad o daño

Tumores malignos. Durante 1984 se registraron 2.329 defunciones por tumores malignos (3,6% del total de defunciones). Los cánceres más frecuentes fueron los de origen gástrico (36%) y bronco pulmonar (10,5%). En las mujeres de 15 a 49 años los tumores malignos más frecuentes fueron los de cuello uterino (40%), estomago (27,5%), hígado (14,0%), mama (10,9) y fueron estómago (41,3%) , bronquios y pulmones (10,5%), páncreas (6,9%) y próstata (3,5%). La tasa de mortalidad por cáncer cervicoterino en las mujeres mayores de 15 años fue en 1994 de, 4,4 por 100.000

C. La respuesta del sistema de salud

1. Organización del sector de salud

La cobertura poblacional que brindan las instituciones a nivel nacional es la siguiente: ministerio de Salud Publica y Asistencia Social, 25%; IGSS, 17%; Sanidad Militar, 2,5% organizaciones gubernamentales, 4% y sector privado 10%. Menos de 60% de la población tiene algún tipo de cobertura de servicios de salud. Esta cobertura no ha mostrado aumentos sustanciales desde 1990, cuando era de 54%.

2. Servicios de salud y recursos

1. Organización de los servicios de atención a la población

Abastecimiento de agua, saneamiento y residuos sólidos. En 1994 la cobertura de abastecimiento de agua fue de 92% en la población urbana y 54% en la rural. La cobertura de saneamiento (alcantarillado) en el área urbana alcanza a 72% correspondiendo a drenaje – fosa séptica 65% y a letrina – excusado 33%. En 3,7 millones de personas no tienen abastecimiento de agua potable y que 4.2 millones no dispone de saneamiento adecuado.

De las 329 municipalidades del resto del país, 286 tienen red de alcantarillado, pero solamente 15 cuentan con planta de tratamiento de aguas residuales. El resto descargan las aguas residuales sin ningún tratamiento a los cuerpos receptores.

El país no cuenta con sistemas de tratamiento final para los desechos sólidos en ningún municipio. Se estima que la disposición de desechos sólidos en el área urbana del país se lleva a cabo por servicios de recolección que a 47% de la población. El quema o entierra la basura o la vierte. En el área rural solo 4% de la población cuenta con servicio de recolección.

3. Contaminación atmosférica y ambiental

La contaminación atmosférica en el Departamento de Guatemala se debe fundamentalmente a los vehículos de motor, cuyo número crece cada año. Un estudio realizado en 1995-1996 en la ciudad de Guatemala por la Universidad de San Carlos y el Programa Ecológico de Centroamérica mostró la existencia de partículas en suspensión, dióxido de nitrógeno y ozono en concentraciones atmosféricas por encima de los estándares en la OMS, ahora se sabe que muchos tipos de cánceres provienen un medio contaminado.

Guatemala es un país agrícola, con 32% de su territorio dedicado a la agricultura. Casi dos millones de personas viven en contacto directo con plaguicidas. En 1994 se importaron 5,7 millones de kilogramos de plaguicidas (lo que representa 0,5 kg por habitante). El ministerio de Salud Pública y Asistencia Social realiza periódicos de residuos de plaguicidas en alimentos de consumo humano.

4. Organización y funcionamiento de los servicios de atención a las personas

En 1993 el Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social contaba con 19.385 empleados y una red de unos 3.861 establecimientos que incluye 35 hospitales, 32 centros de salud tipo A, 188 centros de salud dependientes de la Sanidad Militar y 2.642 establecimientos entre farmacias estatales, puestos municipales de venta de medicamentos, etc. El sector privado cuenta con unos 2.000 establecimientos, aunque solo cubre 10% de la población.

Según datos de 1995 hay 12.725 camas hospitalarias en todo el país, 1,1 por cada 1.000 habitantes. Los puestos de salud del Ministerio o del IGSS son atendidos por personal auxiliar. Los centros de salud del Ministerio cuenta con personal médico permanente, pero con un horario de atención de ocho horas.

D. Insumos para la salud, medicamentos.

Los medicamentos se comercializan en una red de 52 farmacias publicas, 80 puestos municipales de venta de medicamentos y 1.920 farmacias privadas. Un total de 8.172 especialidades farmacéuticas están registradas; de estas solo 12% esta en circulación. Existen 81 laboratorios nacionales fabricantes de medicamentos y 9 extranjeros. Hay un laboratorio oficial de control de la calidad de los medicamentos y cuatro privados.

El ministerio de Salud pública y Asistencia Social cuenta con la División de Registro y control de Medicamento y Alimentos que registra los medicamentos, autoriza la instalación de establecimientos farmacéuticos, realiza análisis físico- químicos, controla la producción, la comercialización y la dispensación de estupefacientes y psicotrópicos y autoriza la publicidad de medicamentos.

1. Recursos humanos

En 1993 el sector salud integró a unas 51.000 personas, de las cuales 26% son personal voluntario, 17% laboran en el sector privado y 57% en el sector público. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social cuenta con 19.385 empleados, de los cuales son profesionales 12,4%, técnicos 8,8%, auxiliares 26,5% y personal administrativo y de servicios generales 52,3%. El IGSS cuenta con unos 8.000 empleados de planta y 1.300 supernumerarios. De ese total, 50,5% desempeñan funciones administrativas y de servicios varios.

Según datos de 1993, por cada 10.000 Guatemaltecos hay 9 médicos, 3 enfermeros profesionales, 11 auxiliares de enfermería, 20 parteras y 1,3 odontólogos.

Aproximadamente 80% del personal de salud del IGSS se concentra en la región metropolitana. La concentración de recursos humanos en el área metropolitana y la escasez de médicos con especialidades básicas en los hospitales provoca un gran déficit en la capacidad resolutiva a nivel ambulatorio rural y hospitalario. La distribución de los recursos humanos es un reflejo de un modelo asistencial centralizado y volcado hacia la atención médica curativa.

2. Gasto y financiamiento sectorial.

El gasto público en salud en 1995 fue equivalente a 1,2 % del producto interno bruto. El porcentaje del presupuesto general de gastos del Estado dedicado a salud durante el periodo 1991- 1994 llegó a 18,1 %. En 1996 el gasto público en salud fue equivalente a 13% del total de gasto público; en 1992 fue de 6,6%.

La asignación del presupuesto para el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social en 1996 fue de US$ 195,98 millones, y en 1997 de US$ 203,57 millones. La asignación para el IGSS en 1994 fue de US$ 199,27 millones y en 1995 de US$ 227,23 millones.

¿Qué es lo que produce cáncer y qué podemos hacer para evitarlo?

La magnitud del problema. La población mundial actual se calcula en 6 billones de personas (un 6 seguido de doce ceros), de estas 33.3 (33%) millones mueren anualmente por enfermedades infecciosas, 15.3 (29%) millones por condiciones cardiovasculares y 6.3 (12%) millones por cáncer, lo que da una tasa de incidencia a nivel mundial de 1 por cada 1000 personas, esta cifra tomará mayor sentido si comprendemos que al finalizar este día habrán muerto unas 20000 personas, o que al terminar de leer el artículo 700 personas habrán fallecido por cualquier tipo de tumor. Con mucho la causa más importante de estas muertes en nuestro medio se relacionan con el cáncer de la matriz (cervico-uterino), estimándose que una mujer muere cada semana. Esta tendencia se mantiene en la mayor parte de países y la Organización Mundial de la Salud calcula que para el año 2,020 los cánceres superaran a la enfermedades cardiovasculares como primera causa de muerte. Es esta la condición “sine que non” de la esperanza. Afincarse sobre la roca de lo real.

La única forma segura de evitar el cáncer es no naciendo, vivir es incurrir en el riesgo. Por simple que esto pueda parecer la situación es más compleja. Más preocupante que la tasa de mortalidad es el sufrimiento físico y emocional inflingido por los tumores. La única esperanza para controlar esta terrible enfermedad es aprender más acerca de sus causas y en realidad se han librado grandes batallas para comprenderlas, hoy surge como un hecho de importancia fundamental la prevención del tabaquismo cuya alta prevalescencia lo hace el enemigo público número uno contra la salud (recuerde estimado lector que el cigarro fue la venganza de los indígenas contra los españoles).

En lenguaje médico un tumor casi siempre se refiere como neoplasia, y el estudio de los tumores se llama oncología (de oncos, tumor y logos, estudio). El nombre genérico de los tumores malignos es cáncer, derivado de la palabra latina que significa cangrejo, porque se adhieren a cualquier parte donde se asientan de una manera obstinada, igual que un cangrejo.

Qué es el cáncer.

Aunque todas las personas comprendemos el concepto de cáncer es difícil definirlo. Tal vez el que más cerca estuvo fue Sir Willis Perciball Pott: “Es una masa anormal de tejidos cuyo crecimiento excede al de los tejidos normales, no esta coordinado con él, y que persiste de la misma manera al suspenderse los estímulos que dieron lugar al cambio”, para completar esta definición agregaríamos que esta masa consume al organismo que lo alberga, es virtualmente autónoma y no sirve a ningún propósito.

Aunque comúnmente se lo vincula con la edad adulta y la vejez, esta patología no respeta edades y, dolorosamente, también ataca a niños. La próxima semana presentaremos los diez signos de alarma para la detección oportuna del cáncer. Que el Señor les envié muchos negocios.

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Afiliados a la Sociedad Mexicana de Estudios Oncológicos (SMEO), American Society Clinical Oncology (ASCO), forma parte de una red de profesionales, conectados a más de veinte instituciones en los Estados Unidos, México, Centro y Sur América. Con un equipo de profesionales formado por internistas, oncólogos médicos, cirujanos oncólogos, ginecólogos, radioterapeutas, cirujanos plásticos, dirigidos por el Dr. Hugo Castro

Grupo Médico Angeles –CONSALUD- cuenta con un elevado nivel científico dedicado al cuidado y bienestar de personas con enfermedades crónicas especialmente cáncer, diabetes y patología gastrointestinal.

Afiliados a la Sociedad Mexicana de Estudios Oncológicos (SMEO), American Society Clinical Oncology (ASCO), forma parte de una red de profesionales, conectados a más de veinte instituciones en los Estados Unidos, México, Centro y Sur América. Con un equipo de profesionales formado por internistas, oncólogos médicos, cirujanos oncólogos, ginecólogos, radioterapeutas, cirujanos plásticos, dirigidos por el Dr. Hugo Castro.

Contamos una estructura diseñada para brindar al paciente un agradable ambiente para un tratamiento confortable.

Contamos con diez años de experiencia en evaluación preventiva de:

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