Introducción
A finales del siglo XVIII comenzó a desarrollarse la
medicina hospitalaria, muy unida a las clínicas universitarias, y surgió
una nueva orientación en la medicina general, más ligada a las ciencias
básicas biomédicas y a la experimentación, que recibió el nombre de
Medicina Interna. El internista ha sido considerado, desde entonces, el
clínico por excelencia, el ejemplo del médico en cualquier época
histórica. Dentro de este campo quedaron excluidas las enfermedades
quirúrgicas, ginecológicas y las pedriátricas, que asimismo,
constituyeron otras especialidades. Estas, junto a la Medicina Interna
han sido consideradas, desde esa época, como especialidades básicas.
A partir de la segunda mitad del siglo XX surgen las especialidades
médicas, ramas de la medicina interna. Se puede caer en el error que
perjudica seriamente al paciente, de que los especialistas no se
responsabilicen con pacientes que caen fuera del área de su particular
competencia y cada vez ha sido más frecuente que a un mismo enfermo lo
estén atendiendo múltiples especialistas, con los más diversos y, a
veces, contradictorios enfoques.
Como medicina interna me referiré a la medicina interna general, es
decir, a la práctica que integra la atención médica del adulto sin
incluir sus especialidades, porque éstas han desmembrado la unidad
humana. En muchas partes la palabra internista se refiere tanto al
médico general como al especialista. Incluso, en la literatura
estadounidense y europea, para diferenciar al internista general se ha
propagado el término “generalista”. Por fortuna ese término aún no se
ha arraigado en nuestro país, aunque regularmente cuando alguien se
refiere al internista no distingue entre el general y el especialista.
En fin, hecha esta aclaración, entremos al tema central de este trabajo.
Definición:
El Consejo Mexicano de Medicina Interna define al
internista como “…un médico especialista en la atención integral de
pacientes adultos con enfermedades de alta prevalencia, con preparación
formal y tratamiento médico, con el apoyo de los recursos tecnológicos
disponibles y con fundamento en el conocimiento que tiene de la historia
natural y de la fisiopatología de las enfermedades, independientemente
de la localización del padecimiento en los distintos órganos, aparatos o
sistemas, con dominio de las interrelaciones entre distintas
enfermedades, de las interacciones de diferentes tratamientos y con
criterio para solicitar la participación de otros especialistas cuando
el caso lo requiera”.
Este mismo consejo reconoce a la medicina interna como una
especialidad médica final, es decir, que no requiere estudios
complementarios para ser considerada como una entidad. Sin embargo,
también es base, parcial o completa, para el desarrollo de alguna
especialidad, como la oncología (la pasión de quien escribe estas
líneas), gastroenterología, neurología, etc.
Son dos las características principales que distinguen al internista
del resto de los especialistas: el tratamiento que proporciona es
médico, no quirúrgico, y su objetivo es el paciente adulto (entendido
éste como el individuo mayor de quince años).
Antecedentes históricos:
La denominación de Medicina Interna parece que tuvo su
origen en 1880. En ese año se escribió el primer tratado de Enfermedades
Internas y 2 años más tarde, en Weisbaden, se celebró el I Congreso de
Medicina Interna. Se quería indicar un campo de la práctica médica en el
que los conceptos se basaban en el nuevo conocimiento que emergía, así
como la exclusión de los métodos quirúrgicos en la terapéutica empleada.
Este nuevo campo, también llevaba la connotación de una formación
académica y un entrenamiento, así como estos médicos podían hacer de
consultantes de otros especialistas. Es decir la medicina interna, sería
como la medicina que trata enfermedades desde dentro, desde el interior
del cuerpo, generalmente en contraposición con la que trata las
enfermedades desde fuera.
Poco tiempo después los norteamericanos adoptaron el término,
mientras que los ingleses continuaron usando la palabra médico
(physician) para referirse al internista. Y muchos años después llegó
el vocablo a nuestro país.
Cabe aquí un paréntesis para resaltar algunas cuestiones. Durante el
siglo XX Guatemala dio al mundo grandes médicos. Este grupo de
reconocidos facultativos pertenecieron a la prestigiada escuela
francesa. Después, en los mediados de 1970 la escuela guatemalteca
dirigió su atención hacia Estados Unidos y los médicos, en lugar de
perfeccionarse en Francia, optaron por continuar sus estudios en el
vecino país del norte, con lo cual comenzó la “norteamericanización” de
la escuela médica guatemalteca, tendencia que se ha cambiado desde los
ochenta, cuando ha sido la escuela mexicana, por facilidades de idioma,
idiosincrasia latina y libertad de hacer una verdadera práctica y no
sólo ser un simple observador, tendencia que persiste hasta nuestros
días.
El primer hospital que tuvo un servicio de medicina interna como tal
fue el Hospital General San Juan de Dios a mediados de la década de
1960. Pocos años después un servicio homólogo se estableció en el
Hospital Roosevelt y en el Hospital General de Enfermedades del
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, el Hospital General de
Cuilapa y de Quetzaltenango. A partir de allí se generalizó su
constitución en todas las instituciones, incluso a nivel privado.
La universidad de San Carlos de Guatemala tomó la batuta como rectora
de los cursos desde el punto de vista académico. Estos son los
antecedentes más notables en la historia de la medicina interna mundial y
nacional. Puede ser que no sean los únicos, pero fueron las piedras
angulares sobre las que se construyó la estructura formada por el
excelente grupo de internistas “superespecialistas” de nuestro país.
El misticismo de los residentes actuales de medicina interna son el
motor de nuestra salud pública y seguridad social, lo económico jamás,
vemos los movimientos sociales actuales encabezados por ellos.
Formación académica
¿Qué se necesita para ser internista? Esperemos que
cuando sepamos todas las respuestas no haya cambiado la pregunta… En
primer lugar, ser médico general egresado de cualquier universidad
nacional (Universidad de San Carlos, Universidad Francisco Marroquín,
Universidad Mariano Galvéz, y la más reciente Universidad Rafael
Landivar) o extranjera.
En Guatemala la licenciatura de médico y cirujano general (así se
especifica en el título) se obtiene, por lo general en siete años. En
los primeros años se aprenden materias consideradas básicas como:
histología, fisiología, anatomía, bioquímica, etc. Pero para correr
antes hay que saber andar. Más adelante se desarrolla la práctica
clínica de pregrado, con materias especializadas de medicina interna,
cirugía general, medicina familiar, pediatría, ginecología-obstetricia,
ambulatorio y electivo.
En el sexto año se efectúa el famoso servicio social, que lleva seis
meses de práctica hospitalaria en los grandes hospitales urbanos y seis
meses en remotos centros y puestos de salud de lugares extremadamente
apartados de la ciudad, donde empieza a darse cuenta el estudiante del
precario sistema de salud de nuestro país. Y en séptimo año se realiza
la tesis de pregrado. Los alumnos que deseen continuar con alguna
especialidad médica o quirúrgica deben presentar un examen de oposición
a nivel nacional por alguna de las plazas que ofrecen las instituciones
del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y del Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social. Durante mi primer año en la
universidad, conversaba un día con algunos de mis compañeros sobre lo
difícil que era el programa. Un profesor nos escuchó por azar e intentó
disipar nuestros temores: “no se preocupen por las calificaciones
-explicó- cuando ustedes creen que lo saben todo, les dan la
licenciatura, luego, cuando se dan cuenta de que no saben nada, les dan
la maestría. Y cuando descubren que ni ustedes ni los demás saben nada
–finalizó- les regalan el doctorado”.
La residencia de medicina interna
A los cursos de postgrado en medicina se les conoce como
residencias. A partir del año 2000, la residencia de medicina interna
consta de cuatro años. Antes se realizaba en tres, pero a raíz de una
decisión unilateral y antidemocrática sin gran sentido académico tomada
en el seno de la USAC, se agregó un año a ésta y a casi todas las
especializaciones médicas y quirúrgicas. Se dijo que una de los motivos
fundamentales era darle cumplimiento a los acuerdos de paz, para enviar
personal calificado a los departamentos. Algunos internistas se han
favorecido de esto ya que les ha permitido formar grupos simbióticos de
trabajo con compañeros cirujanos y gineco-obstetras.
Los cursos de medicina interna se realizan en instituciones que
cuenten con el mínimo indispensable de recursos tecnológicos y de apoyo
para atender pacientes. La base de esta capacitación es el hospital.
El cuerpo docente está formado por internistas de reconocido prestigio
nacional que, con más entusiasmo que conocimientos pedagógicos, salvo
honrosas excepciones, se echan a cuestas la responsabilidad de formar
internistas “de acuerdo con las necesidades del país”.
Los cursos tienen tres aspectos fundamentales: el asistencial, el
académico y el de investigación. El asistencial, es de gran ayuda para
obtener experiencias directas de las afecciones de los pacientes, los
tratamientos y las indicaciones de apoyo en estudios auxiliares de
diagnóstico y capacitación que coadyuven al buen trato de los enfermos.
Se hacen visitas a los diversos servicios médicos del hospital y se
instituye un sistema de “turnos” a las que se denomina con el elegante
término de “enseñanza clínica complementaria”. La finalidad de esto es
cubrir las necesidades médicas de los enfermos hospitalizados las 24
horas durante todo el año. Y con ello se van adquiriendo los
conocimientos y las habilidades indispensables para la formación de un
internista, o bien como lo dice el poeta: “la sabiduría se adquiere a
través de la lectura y la tolerancia a través de la experiencia”.
La responsabilidad del alumno en el hospital depende del grado que
esté cursando; la costumbre dicta utilizar jerarquías, en las cuales la
más alta investidura corresponde a los estudiantes del último año. En
tanto, las obligaciones de los residentes varían también según el año
que cursen y, regularmente, se relacionan con la atención de los
pacientes; sobre todo, hecho que se ha convertido en una costumbre, se
encargan de actualizar y pormenorizar el expediente clínico, que a su
vez se ha convertido en un documento con fines “académicos, de
investigación y legales”, cuando su esencia es puramente administrativa.
El aspecto académico se cumple de dos maneras: aprovechando la
cuestión asistencial antes descrita para adquirir diversos tipos de
conocimientos y accediendo al aula. Por simple que esto puede parecer,
la situación es más compleja. El programa académico de medicina
interna es muy extenso, tanto como la patología humana. Por ello se
resaltan los padecimientos más comunes. Pero lo más importante es
desarrollar en los alumnos el talento para obtener información médica
actualizada, ya que hoy en día estamos expuestos a vertiginosos cambios
de conceptos fundamentales. De este modo se recurre a las “sesiones”,
que pueden ser bibliográficas, monográficas, anatomopatológicas,
radiológicas, etc., en donde los médicos ya formados intercambian
experiencias o novedades publicadas en libros y revistas, para después
proporcionar esos conocimientos al alumno.
El aspecto de la investigación es tal vez el más descuidado de los
tres. El objetivo es fomentar en el alumno la curiosidad por obtener
conocimientos nuevos a partir de la realización de protocolos o
proyectos de investigación, casi siempre clínica. Son varios los
motivos que explican por qué éste es el aspecto menos favorecido, pero
el principal es la falta de experiencia y conocimiento de los propios
profesores, salvo singulares excepciones, para efectuar proyectos de
investigación. Esta deficiencia se ha heredado de generación en
generación. Los profesores no saben, no enseñan; los alumnos no
aprenden, y cuando alguna vez se convierten en profesores siguen sin
saber y sin enseñar, y esto se convierte en un círculo vicioso. No
obstante, la investigación debería ser el aspecto más importante por
fomentar en el alumnado. Todos estos aspectos coexisten en un circo de
muchas pistas, al parecer caótico pero extraordinariamente organizado.
Así, a grandes rasgos, transcurren cuatro años de la vida de un
alumno que intenta ser internista. En el hospital, preparándose para
ser un especialista de la medicina interna capacitado, estudioso,
responsable y humanista, deja cuatro años de su existencia. Si se
analiza esta situación detenidamente, ésta es una oportunidad
excepcional de los profesores encargados de los cursos para formar
internistas. Es algo que no ocurre en ninguna otra disciplina del
conocimiento, en donde los alumnos están en contacto con el profesor
unas cuantas horas al día durante un año, cuando mucho. En una
residencia médica los profesores conviven con sus alumnos cuatro años.
En ese tiempo las personas se conocen bastante. Se identifican
habilidades, debilidades, fortalezas, sentimientos, tristezas y
alegrías, anhelos y frustraciones y desesperanzas. No obstante, justo
es reconocerlo, no siempre se aprovecha esa oportunidad de oro, se deja
pasar de largo. Y por más que se trate de cuatros años, el tiempo pasa
rápido e inexorable. Este es un buen punto para recapacitar.
Con todo lo expuesto se puede concluir que la educación de un
internista es formativa, más que informativa. Sería imposible enseñarle
al alumno todas las enfermedades del adulto, y muy difícil que éste las
asimilara. Por lo tanto, la educación formativa provee al estudiante
del talento y las herramientas para recabar información por sí solo una
vez que tiene la responsabilidad directa de la atención del paciente.
Esto es una gran ventaja que no siempre se aprovecha al máximo.
Práctica del internista
Al finalizar el curso de la especialidad en medicina
interna, el internista tiene varias opciones: una es realizar una
especialidad en la seguridad social o la salud pública en el país o en
el extranjero (este tema lo analizaré posteriormente). Otra opción es
ingresar a alguna institución pública o privada para ejercer sus
conocimientos de medicina interna formando parte del departamento de su
especialidad. En el hospital realizará labores asistenciales y, casi
automáticamente, pasará en semanas o meses de alumno a profesor para
interactuar con los residentes y continuar el ciclo. Otra alternativa
será dar consulta externa, lo cual le mantendrá ocupado la mayor parte
del tiempo. Y surge así una gran contradicción: durante la formación
del internista casi no se visitan consultorios externos, pero la mayor
parte de su vida profesional transcurrirá en uno de estos sitios.
Esto es algo de lo que se tiene certeza total: sin embargo, no se le
han hallado soluciones prácticas. No se sabe por qué, pero así es.
Puede uno acercarse tanto al árbol que pierda la visión del bosque.
Una opción más es emplearse en alguna institución pública o privada
para trabajar en unidades de servicios específicos, como urgencias,
terapia intensiva, clínicas de diagnósticos u otras. Y una más es
dedicarse al ejercicio profesional de la especialidad en un consultorio
privado exclusivo, práctica que se asocia, regularmente, con la
atención de pacientes hospitalizados también en instituciones privadas.
También puede trabajar en la industria farmacéutica, que cada vez
requiere más internistas debido a su versatilidad para desempeñar
diversas funciones. Igualmente puede ocupar puestos administrativos en
instituciones de salud, públicas o privadas. Y la última es hacer cosas
completamente diferentes a la medicina.
Esto es, en términos muy generales, lo que comprende la formación y práctica de un internista.
Positivismo, modernidad y posmodernidad
Sin duda, la confección de los programas académicos y
curriculares de nuestros sistemas educativos generales y particulares,
son herencia directa del positivismo comtiano. Si esto es bueno o malo
nadie lo puede asegurar en tanto no se analicen con mentalidad crítica
muchos aspectos aquí expuestos. Lo que sí salta a la vista es el método
de evaluación.
¿Cómo se evalúa a un internista en formación? Pues, paradójicamente,
con un examen de conocimientos. Desde luego que se toman en cuenta
muchos factores durante su preparación pero, lo que cuenta al final, son
sus conocimientos. ¿No se estableció ya que la preparación de un
internista es formativa y no informativa? ¿Por qué utilizar entonces
exámenes de conocimientos cuando no hay un programa definido que sirva
de guía para ello? No es una incongruencia total?
Por otra parte, mucha gente afirma que a nuestro país no ha llegado
la modernidad; otros dicen que ya estamos en ella; y unos cuantos más ya
comentan incluso de posmodernidad. La verdad es que todo esto es
cierto. En una sociedad tan plural y desigual como la nuestra, incluso
en un curso de medicina interna se notan los tres aspectos interactuando
en forma indiscriminada. Guatemala es un país multicultural,
multiétnico, multilingüe y multibanco.
Ejemplos: muchas técnicas pedagógicas que se usan son premodernas sin
la menor duda. El dogmatismo del profesor y la sumisión del alumno
siguen presente todo el tiempo en muchos sitios. El respecto irracional
incondicional hacia paradigmas vivos o muertos es aún una norma
establecida. Y hay muchos ejemplos más. Por cierto, la medicina
interna en Guatemala se caracteriza por carecer de modelos
paradigmáticos históricos.
Por otro lado, el aumento de las demandas médicas es una
manifestación de modernidad, pese a que muchos colegas le ven
connotaciones de otro tipo. Por fortuna, la medicina interna es de las
especialidades que se ven menos sujetas a demandas legales, a diferencia
de las especialidades quirúrgicas.
La actitud posmodernista es rara todavía. Esa búsqueda de la
autonomía sin el mayor respeto por ninguna institución, como la describe
Lipovetsky, se está presentando sin causa aparente en muchos alumnos de
las dos o tres últimas generaciones. Su principal caraterística es la
apatía global. Este es un fenómeno todavía no estudiado en nuestro país
pero percibido por gran parte de los profesores. En comentarios de
pasillo se habla sobre este hecho. Sus posibles causas son muchas pero,
repito, amerita otro tipo de análisis más profundo, que haremos en otra
oportunidad.
El presente artículo sólo consiste en la descripción del aspecto
curricular para la formación de un internista y algunos aspectos de su
actuación profesional con el objeto de correlacionar, en forma
retrospectiva, algunos antecedentes históricos y varias ideas
relacionadas con la filosofía de la educación que han aparecido a lo
largo de la historia.
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