Antecedentes
La hepatitis C es una de las principales causas de
enfermedad hepática en el mundo, ésta se ha asociado a disminución de la
calidad de vida (HRQL, por sus siglas en inglés) y síntomas
psiquiátricos. Objetivo: Evaluar la HRQL y depresión en un grupo de
pacientes con hepatitis C crónica, tanto en pacientes cirróticos como no
cirróticos vírgenes a tratamiento con interferón. Método: Se incluyó en
este estudio un grupo de pacientes consecutivos atendidos en la clínica
de Hígado del INCMNSZ. Se evaluó la HRQL con el cuestionario SF36 y la
depresión, con la auto-evaluación de Zung. Todos los pacientes
respondieron ambos cuestionarios antes de tener contacto con
especialistas de Hígado. Resultados: De los 157 pacientes incluidos, 112
(71 %) fueron mujeres y 45 hombres (29%). Treinta y siete pacientes
(23.5%) tuvieron menos de 45 años. Noventa y siete (61.8%) fueron
cirróticos. La HRQL fue significativamente menor en los pacientes con
hepatitis por virus C comparados con controles históricos normales en
los ocho dominios del SF36. En los pacientes cirróticos, la HRQL fue
significativamente menor en aquellos con clasificación B y C de
Child-Pugh, principalmente en el dominio que refleja salud física.
Noventa y dos pacientes (58.6%) tuvo depresión. Ciento catorce pacientes
(72.6%) tuvo una pobre percepción de la hepatitis C, éstos pacientes
tuvieron valores significativamente menores de HRQL en 7 de los 8
dominios del SF36 comparados con aquellos pacientes que tuvieron mejor
percepción de la hepatitis C crónica.
Conclusión
Los pacientes con hepatitis C crónica de un centro de tercer nivel de
atención tuvieron disminución significativa de HRQL asociada a
depresión ( 58.6%) y pobre percepción de la enfermedad (72.6%). Se deben
dirigir exhaustivamente programas educacionales dado su impacto sobre
la HRQL especialmente en aquellos pacientes sin tratamiento.
Palabras Clave
Hepatitis C Crónica; Calidad de vida relacionada a la salud;
Depresión; Cuestionario SF-36; Escala de Auto-evaluación para Depresión
de Zung; Cirrosis.
Introducción:
La infección por Virus de Hepatitis C es una de las principales
causas de enfermedad hepática en el mundo. (1). En México la prevalencia
estimada de infección por virus de hepatitis C es de 0.5 % a 1.3 %. La
gran mayoría de los pacientes infectados por virus de hepatitis C no
tienen síntomas, sin embargo desarrollaran hepatitis crónica. Los
pacientes con hepatitis C Crónica a menudo aquejan con frecuencia serios
síntomas físicos como dolor músculo-esquelético y fatiga cuando son
comparados a otros pacientes con otras formas crónicas de enfermedad
hepática. Varios estudios han demostrado una considerable y
significativa reducción en su calidad de vida (HRQL) comparada con
poblaciones de control, particularmente en lo que se refiere a los
dominios de salud física. Los determinantes de la alteración de la HRQL
en hepatitis Crónica por virus C aún no se han definido claramente, sin
embargo se ha demostrado que la HQRL mejora cuando se obtiene una
respuesta viral sostenida pero aún así ésta no alcanza niveles de HRQL
encontrados en sujetos normales. Adicionalmente, se han reportado
niveles altos de depresión en éstos pacientes comparados con la
población general. El principal objetivo del presente estudio es evaluar
HRQL y la depresión en una muestra de pacientes Mexicanos con Hepatitis
C crónica vírgenes a tratamiento y atendidos en un centro terciario de
referencia y además determinar cuál es la percepción de riesgo que los
pacientes tienen de la enfermedad y el conocimiento de ésta.
Pacientes y Métodos
Este estudio incluyó 157 pacientes adultos con infección por virus de
hepatitis C (VHC) atendidos en su primera visita a la Clínica de Hígado
del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
en un período de 12 meses. Los pacientes fueron incluidos si aún no
habían sido tratados para la infección por VHC con Interferón, tenían un
anticuerpo positivo para hepatitis C en suero y persistencia de niveles
de Alaninamino-Transferasa elevadas. Los pacientes con otras
hepatopatías crónicas, condiciones co-morbidas significativas (ejemplo:
enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica y cáncer), embarazo o
evidencia de abuso de medicamentos fueron excluidas del estudio. Todos
los pacientes dieron por escrito consentimiento informado. El estudio
fue aprobado por el comité de ética Institucional.
Se utilizó una traducción validada en español del Medical Outcomes
Study Short Forma 36 Health Survey (SF-36) para la evaluación de la
HRQL. El cuestionario SF-36 consiste en 36 sentencias midiendo 8
dominios: función física, limitaciones de desempeño físico, vitalidad,
percepción general de salud , dolor, función social, limitaciones de
desempeño emocional y salud mental. El SF-36 ha demostrado ser factible y
valioso en atención primaria y población enferma crónica incluyendo
hepatitis C crónica.
Se evaluó la depresión a través de la versión en español de la
auto-aplicación de la escala de depresión de Zung. Este cuestionario de
20 sentencias cubre síntomas afectivos, psicológicos y somáticos y es
una valoración general de depresión y conducta afectiva. Ésta escala va
de 20 a 80 ( los puntajes por debajo de 50 son considerados normales; de
50 a 59 depresión leve; 60 a 69 depresión moderada y puntajes de 70 o
más son considerados como depresión grave.
La percepción de la enfermedad fue evaluada con el cuestionario de
auto-evaluación de 10 sentencias relacionadas a la historia natural de
la hepatitis C. Este cuestionario está graduado sobre una escala de 1 a
10 con el puntaje más alto indicando mejor conocimiento de la
enfermedad. Los pacientes con un puntaje menor de 5 fueron definidos
como con pobres conocimientos y percepción de la hepatitis C.
Los cuestionarios fueron aplicados antes de cualquier procedimiento,
consulta o abordaje de tratamiento para asegurar que las respuestas del
paciente no fueran influenciadas por las evaluaciones clínicas.
El análisis estadístico fue realizado con el programa para Windows
SPSS versión 10, utilizando Pruebas de t Student y ANOVA para la
comparación de grupos y se consideró estadísticamente significativa una
p< 0.05.
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Resultados
De los 157 pacientes incluidos, 112 fueron mujeres (71%)
y 45 hombres (29%). Treinta y siete pacientes (23.5%) eran menores de
45 años. Noventa y siete pacientes (61.8%) tuvo evidencia clínica,
bioquímica o histológica de cirrosis (54 pacientes en clase A, 25 en
clase B y 18 en Clase C de la Clasificación de Child-Pugh). La HRQL
estuvo significativamente reducida en los pacientes con hepatitis C
Crónica comparada con controles históricos normales en los ocho dominios
del cuestionario SF-36 (Tabla 1). En los pacientes cirróticos con
hepatitis por Virus C la HRQL fue significativamente más baja entre los
sujetos de clase B y C de Child-Pugh, principalmente en los dominios que
reflejan salud física (Figura 1). Depresión. Noventa y dos pacientes
(58.6%) tuvo depresión (Puntaje de la Escala de Zung mayor de 50); en 9
de ellos (5.7%) la depresión fue considerada grave (Punteo de Zung mayor
de 69). No hubo diferencias entre los pacientes con hepatitis C Crónica
y aquellos con cirrosis en la escala de auto-evaluación de Zung para
depresión (42.311.9 en cirróticos versus 43.99.8 en pacientes no
cirróticos, p =0.37) o en los pacientes cirróticos independientemente de
la clase de Child-Pugh.
En cuanto a la Percepción del Riesgo y Conocimientos de la
Enfermedad, Ciento catorce pacientes (72.6%) tuvo baja percepción del
riesgo de hepatitis C como una enfermedad en particular la forma de
transmisión del virus y las limitaciones del desempeño impuestos por la
infección sobre su función física. Los pacientes con una pobre
percepción del riesgo y conocimientos sobre la infección tuvo de forma
significativa una disminución de los puntajes en 7 de los 8 dominios del
SF-36 (tabla2).
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Discusión
El hallazgo en el presente estudio que los pacientes con
hepatitis crónica por virus C no tratados previamente tienen una
disminución de la HRQL cuando son comparados con población normal añade
más evidencia que el efecto de la Hepatitis C por sí misma tiene un
efecto negativo sobre el bienestar del paciente. Esto viene a ser un
reto para el médico en particular cuando se decide el uso de tratamiento
a base de interferón.
Todos los pacientes del presente estudio fueron referidos a la Clínica
de Hígado por médicos de atención primaria y en donde fueron
identificados por anticuerpo para hepatitis C. Fue de particular
importancia para nuestros hallazgos el hecho de haber conducido el
estudio al momento de la visita inicial a la clínica y que los
cuestionarios fueron aplicados antes de cualquier maniobra clínica. Hubo
una reducción significativa en los 8 dominios del SF-36 para HRQL
cuando se compararon a la población general mexicana. Estos individuos
tuvieron una percepción subjetiva de pobre salud mental y física, lo que
condujo a limitaciones en sus actividades diarias. Ninguno de ellos
tuvo otra enfermedad concomitante o historia de abuso de drogas
endovenosas o dependencia de alcohol que afectara la HRQL. No
encontramos asociación entre los puntajes de HRQL y la edad, raza o
nivel educacional.
Casi 75 % de los pacientes en el estudio tuvo pobre conocimiento y
percepción de riesgo de la enfermedad lo cual parece tener un impacto
directamente negativo sobre HRQL (tabla 2). Es importante confirmar
estos hallazgos ya que podría implicar que la reducción de la HRQL
asociada a la infección por VHC crónica previo al inicio de tratamiento
se podría mejorar a través de programas educacionales. La historia de la
Hepatitis C Crónica continua siendo controversial. La impresión general
ha sido que esta es una enfermedad relativamente indolente que a menudo
se descubre de manera incidental ya que la mayoría de los pacientes
están asintomáticos y no buscan atención médica temprana. En el presente
estudio, 97 pacientes (61.8%) tenía cirrosis hepática cuando fue
referido a una institución de atención terciaria de referencia. Esta
referencia tardía puede ser atribuida ya sea a la falta de síntomas,
renuencia del paciente a buscar atención médica o a la falta de interés
del médico de atención primaria por ofrecer tratamiento temprano. Una
vez más todos esto estudios podrían dirigirse por programas
educacionales coherentes y especialmente diseñados.
A pesar de que la disminución en los puntajes de HRQL en la hepatitis
por virus C crónica estuvo no directamente relacionada a la disfunción
hepática como un grupo, es evidente que en aquellos pacientes con
cirrosis avanzada (Estadios B o C de Chile Pugh), la enfermedad fue
asociada con un deterioro en HRQL. Estos pacientes tuvieron bajos
puntajes en el cuestionario SF-36 cuando se compararon con los pacientes
con hepatitis C crónica sin cirrosis. Estos hallazgos sugieren que las
alteraciones de la HRQL en pacientes con hepatitis C crónica podrían
tener relación con factores diferentes al grado del disfunción hepática,
así como las alteraciones cognitivas las cuales han sido recientemente
reconocidas en pacientes con hepatitis crónica por virus C.
La disminución de la calidad de vida en pacientes con hepatitis C
crónica puede deberse en parte al alto índice de depresión documentado
en el presente estudio ya que 58.6% de los pacientes presentaron
depresión de acuerdo con la Escala de auto evaluación de Zung. Nueve de
éstos pacientes fueron considerados como gravemente deprimidos. Esto es
relevante ya que actualmente el tratamiento de la Hepatitis C incluye el
uso de interferones los cuales tiene efectos psicológicos adversos bien
descritos y pacientes con trastornos del estado de ánimo y depresión no
son candidatos generalmente para tratamiento a base de interferón.
La frecuencia de depresión en el presente estudio es más alta que la
encontrada en cuadros similares, así un 24 % de pacientes con Hepatitis C
crónica referidos a un centro terciario de atención cursó con depresión
y 60 % de ellos ameritó tratamiento antidepresivo farmacológico al
momento de su primer visita. Se ha reportado previamente una fuerte
relación entre síntomas psiquiátricos y puntajes de HRQL y otras
enfermedades.
La prueba de auto-evaluación de depresión de Zung fue elegida como un
instrumento para evaluar el estado de ánimo debido a su fácil
aplicación, puntaje e interpretación. La limitación inicial de la escala
de Zung y de otras escalas similares es el sesgo potencial de
respuesta. Sin embargo la escala de Zung ha sido validada y optimizada
en poblaciones de pacientes enfermos y con problemas psiquiátricos.
También ha demostrado ser una medida sensible de detección de disturbios
emocionales en pacientes con grados variables de enfermedades crónicas
del hígado.
La alta frecuencia de disturbios emocionales encontrados en nuestro
estudio antes del cualquier intervención clínica enfatiza la necesidad
de la educación sobre la historia natural y el tratamiento de la
hepatitis C para mejorar el estado emocional del paciente. Otros autores
han encontrado que la duración del conocimiento de un diagnóstico de
hepatitis C está asociado con pobre destreza y depresión. La medición de
la percepción es de obvia importancia para valorar su estado funcional y
de bienestar emocional. Nuestros hallazgos sugieren que una pobre
comprensión de la enfermedad tiene un impacto negativo sobre la calidad
de vida. Además, evaluar de forma objetiva a los pacientes, entendiendo
la hepatitis C como una enfermedad crónica, impacta sobre la salud del
paciente en el futuro y sobre los riesgos y beneficios de la
intervención médica así como puede ser utilizada para predecir la
utilización de los servicios de salud y disponibilidad. De ahí que ésta
información puede ser utilizada en la valoración económica de las
intervenciones en salud.
En resumen, los pacientes con hepatitis por virus C crónica atendidos
en un centro terciario de referencia tuvo un descenso significativo en
HRQL asociado con depresión (58.6%) y pobre percepción de la enfermedad
(72.6%). Estos hallazgos sugieren que los disturbios emocionales en
hepatitis C crónica ocurren independientemente del tratamiento
antiviral. La etiopatogénesis de los disturbios emocionales en hepatitis
C amerita un nuevo estudio, la causa básica debe ser definida en más
detalle y el mecanismo dilucidado. Los programas educacionales y su
impacto sobre HRQL necesitan ser investigados en detalle,
particularmente en el escenario PRE-tratamiento.
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Referencias:
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1. Hoofnagle JH. Hepatitis C: the clinical spectrum of disease. Hepatology 1997;26 (suppl.) 15S-20S.
2. Guerrero-Romero JF,Castañeda A, Rodriguez-Morán M. Prevalencia y
factores de riesgo asociados a Hepatitis C en donadores de sangre del
municipio de Durago, México. Salud Pública Mex 1996; 38:94-100.
3. Méndez Sánchez N, Baptista-Gonzalez H, Sánchez-Gómez RH, et al.
Prevalencia de Hepatitis B y C en donadonres de sangre de un hospital de
tercer nivel de la ciudad de México. Salud Pública Mex 1999;
41:475-478.