La señora Reséndiz refirió que efectuaba la limpieza
de su habitación con thinner cuando, al dejar caer el fósforo con el que
había encendido su cigarrillo, sintió un flamazo que le prendió la
ropa, poco después vio a su esposo quien con un cobertor apagó el fuego
que ya había empezado a propagarse.
Al examen físico se encontró que tenía el pelo, las pestañas y las
cejas carbonizados, que la piel cabelluda estaba eritematosa y que casi
toda la superficie de la cara y cuello se había cubierto de flictenas,
al igual que la parte anterior de las extremidades superiores, los
muslos y el tercio superior de ambas piernas, donde se apreciaban
claramente los trayectos venosos. Las conjuntivas oculares estaban
enrojecidas y la mucosa oral seca. Había hipoventilación pulmonar a
pesar de que la frecuencia era de 26 por minuto. El corazón latía
rítmicamente pero en forma acelerada, a 108 por minuto. También en el
abdomen se encontraron pequeñas zonas de eritema. Tenía temperatura
corporal de 37.6 oC, presión arterial de 100/50 mm de Hg y no pesaba más
de 130 libras. Revisados por el Dr. Juan José del Cid
Jefe Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital General de Accidentes del IGSS
M.R.O., mujer de 34 años, casada y dedicada a las labores del hogar,
fue llevada por su esposo a la sala de emergencia de un hospital general
por haber sufrido quemaduras múltiples una hora antes. La señora
Reséndiz refirió que efectuaba la limpieza de su habitación con thinner
cuando, al dejar caer el fósforo con el que había encendido su
cigarrillo, sintió un flamazo que le prendió la ropa, poco después vio a
su esposo quien con un cobertor apagó el fuego que ya había empezado a
propagarse.
Al examen físico se encontró que tenía el pelo, las pestañas y las
cejas carbonizados, que la piel cabelluda estaba eritematosa y que casi
toda la superficie de la cara y cuello se había cubierto de flictenas,
al igual que la parte anterior de las extremidades superiores, los
muslos y el tercio superior de ambas piernas, donde se apreciaban
claramente los trayectos venosos. Las conjuntivas oculares estaban
enrojecidas y la mucosa oral seca. Había hipoventilación pulmonar a
pesar de que la frecuencia era de 26 por minuto. El corazón latía
rítmicamente pero en forma acelerada, a 108 por minuto. También en el
abdomen se encontraron pequeñas zonas de eritema. Tenía temperatura
corporal de 37.6 oC, presión arterial de 100/50 mm de Hg y no pesaba más
de 130 libras
1. Dado que las quemaduras que presenta la paciente
incluyen cara, ambos brazos, muslos y piernas, el porcentaje en la
superficie corporal quemada es de:
(A) 15%
(B) 30%
(C) 45%
(D) 60%
(E) 80%
2. Según la clasificación de Dupuytren en relación con la profundidad
de las quemaduras, las presentadas por la señora Reséndiz son de:
(A) Primer grado
(B) Segundo grado
(C) Tercer grado
(D) Cuarto grado
(E) Quinto grado
 |
1. En la sala de emergencia la primera medida que se debe tomar para el tratamiento de los pacientes quemados es:
(A) Canalizar una vena
(B) La administración de antibióticos
(C) La aplicación de una sonda de foley
(D) La desbridación de flictenas
(E) La aplicación de toxoide tetánico
2. A su llegada a la sala de emergencias, el tipo de soluciones intravenosos que deberán aplicarse a la paciente es:
(A) Glucosado al 5%
(B) Glucosado al 5% + salino isotónica a partes iguales
(C) Haemaccel y salina isotónica
(D) Plasma
(E) Manitol al 20%
3. La cantidad de líquido que deberá administrarse durante las
primeras 24 horas para cubrir exclusivamente la pérdida por las zonas
lesionadas será
(A) 1,200 cc
(B) 1,800 cc
(C) 2,700 cc
(D) 3,600 cc
(E) 4,000 cc
1. Para calcular la extensión de la superficie quemada
es útil la regla de los “nueves” propuesta por Berkow, según ella, la
superficie del cuerpo quedaría dividida en fracciones del 9% cada una.
Por ejemplo, la cabeza y el cuello, cada brazo, la pared anterior del
tórax, el abdomen, comprenden respectivamente, el 9% de la superficie
corporal; el dorso entero, el 18% y cada pierna, el 18% (la cara
anterior el 9% y la cara posterior el 9%). Tomando en cuenta esta
práctica regla la señora Reséndiz presenta quemaduras que abarcan el 60%
de la superficie corporal total. (Fig. 1) (D)
2. Según la clasificación de Dupuytren que para fines prácticos ha
sufrido pequeñas modificaciones, las quemaduras de segundo grado son
aquellas que ocasionan la destrucción de toda la epidermis y de la capa
superficial de la dermis (pars papilaris) lo que clínicamente se
manifiesta por la aparición de flictenas. La mayor parte de las lesiones
observadas en la paciente que nos ocupa presenta estas características.
(Fig. 2) (B)
3. En 1995 Dobson y Warner encontraron que después de
una lesión térmica experimental hay una temprana severa y sostenida
caída del gasto cardiaco de un 66% como promedio, por hipovolemia.
La primera manifestación de esta etapa hemodinámica es una caída de
la presión arterial que suele responder con rapidez si se hace expandir
el volumen del plasma.
Para determinar el grado aproximado de esta hipovolemia en los
pacientes quemados se les debe canalizar una vena a su llegada a la sala
de emergencias con objeto de medir la presión venosa central. (A)
4. En el paciente quemado el agua, los electrolitos y las proteínas
salen del compartimiento vascular por la mayor permeabilidad capilar y
pasan al tercer espacio de una quemadura.
En este proceso se pierde más agua y electrolitos que proteínas y por
consiguiente el volumen de plasma disminuye, el hematocrito sube y la
concentración de proteína total asciende.
Se observa hiperosmolaridad y aumento de la viscosidad sanguínea así
como estasis de la sangre tanto en los capilares sanos como en los
quemados. Por lo tanto las soluciones que se deben administrar en las
primeras horas a los pacientes quemados deben ser coloides y soluciones
 |
5. Combatir el choque que en el paciente quemado es de
tipo hipovolémico, requiere que se reponga en forma adecuada coloides,
sales y agua, para lo que puede utilizarse haemaccel, dextrán,
soluciones salinas, albúmina, plasma o sangre.
Una fórmula práctica con respecto a la reposición de líquido consiste
en administrar 1 cc por cada superficie porcentual de quemadura y por
kilogramo de peso del paciente (1 cc/%/kg).
El volumen total de líquido perdido ha de reintegrarse dentro de las
primeras 24 horas de producida la quemadura y de ese volumen, el 40%
deberá de ser coloide y el 60% solución electrolítica.
Se requiere además de una cantidad adicional de agua que debe
administrarse por infusión para cubrir las pérdidas insensibles (12 – 15
cc/kg/día) y las perceptibles (orina y heces, principalmente). La
cantidad adecuada para este paciente es la calculada, si además agrega
la necesaria para cubrir las pérdidas perceptibles e imperceptibles. (D)
Referencias bibliográficas
Cuidados médico quirúrgico en el pacicente quemado
de Brunner y Suddarth
Octava edición, volumen II
McGraw- Hill Interamericana
Revisados por el Dr. Juan José del Cid
Jefe Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital General de Accidentes del IGSS