Colonoscopia virtual 3d tan sensible como la colonoscopia de fibra

Summary: CT colonography (CTC) is a promising method for
colorectal screening, providing a full structural evaluation of the
entire colon. It has been gaining popularity due to a superior safety
profile, a low rate of complications, and high patient acceptance. The
CTC is a radiological technique that allows us to get images after
rectal air insufflation.

It has been introduced as a minimally invasive colon examination for
the detection of colorectal neoplasms. The images are reconstructed with
two-dimensional (2D) and three-dimensional (3D) methods with the
purpose of studying the colon mucose membrane.

In recent years there has been a lot of developments in radiological
imaging techniques, particularly in CT, so the CTC has become a useful
tool in diagnosis of colorectal disease and could be a good method in
the future. The management of patients who undergo  this kind of
examination is easy and investigation will supply more information to
improve the current disadvantages.

Over the past years, multiple studies have been published on every
aspect of CTC including techniques, patient management, image display
and image reconstruction, and the results assessing the feasibility of
CTC as a colorectal screening tool.

Un nuevo estudio señala que la colonoscopia virtual
puede detectar cánceres y tumores más allá del colon porque toma una
fotografía de toda la cavidad abdominal y de la pelvis.

Lo que significa que, además de detectar el cáncer colorrectal, una
colonoscopia virtual puede identificar cánceres y otras dolencias
“clínicamente importantes” que pueden ser omitidas con una colonoscopia
estándar.

La colonoscopia virtual, conocida como colonografía topográfica
computarizada, es un método de exploración no invasivo usado para
detectar el cáncer de colon.  Utiliza una serie de imágenes para
reconstruir visualmente el interior del colon en una computadora.  A
diferencia de la colonoscopia estándar, un procedimiento invasivo que
mira sólo el interior del colon, la colonoscopia virtual avista también
las áreas circundantes del torso inferior.

Topógrama en decúbito supino del colon distendido

Introducción: El carcinoma colorrectal es la segunda
causa de muerte por cáncer reportada y la cuarta causa más común de
cáncer fuera de los Estados Unidos, con un estimado de 56,730 muertes y
146,940 nuevos casos  que se esperan que ocurran para el año 2004.

La colonoscopia virtual o colonografía TC se introduce como posible técnica radiológica hace unos 8 años.

Podríamos describirla como la obtención de secciones finas del colon
distendido con aire, imágenes que con posterioridad deben enviarse a la
workstation permitiendo realizar reconstrucciones bi y tridimensionales
que facilitará el estudio de la mucosa colónica en su totalidad.

La colonografía TC se está convirtiendo no solo en una buena técnica
para diagnosticar los pólipos, también en una prometedora herramienta
para el estudio de la patología neoplásica colorrectal.

Es necesario para la optimización de esta técnica unos profesionales cualificados y experimentados.

Algunos autores opinan que para ser reconocido como experto en
colonografías TC es necesario haber realizado unas 50 exploraciones.

Los medios técnicos son esenciales. El escáner ha de ser capaz de
adquirir las imágenes con los parámetros adecuados y transferirlos a la
estación de trabajo que tras recibir la información, la procesará en
imágenes axiales, MPR y 3D. Mediante un software de flying o navegación
nos permitirá recorrer el colon en toda su longitud.

Es primordial que el paciente tenga la información
precisa y lo más completa posible de en qué consiste la prueba, y qué
tipo de preparación ha de realizar para que su compromiso nos permita
conseguir la mejor limpieza posible de colon.

La colonografía TC hoy tiene unas indicaciones con un consenso casi generalizado en los siguientes casos:

Colonoscopia incompleta; situaciones en las que no se puede realizar
una exploración completa del colon mediante una colonoscopia. La mayoría
de veces por existir una tumoración estenosante (neoplásica o no) que
impide el paso del endoscopio, en un centro donde la coordinación entre
departamentos es eficaz al ser detectada esa alteración por colonoscopia
se traslada el mismo día al paciente al servicio de diagnóstico por la
imagen donde le realizarán una colonografía TC para aprovechar la
preparación colónica.

Contraindicaciones; para la colonoscopia las contraindicaciones más
frecuentes las vemos en la no tolerancia a la anestesia, en pacientes
con alteraciones como cardiopatías y neumopatías graves, y personas con
una mala tolerancia al decúbito prolongado.

Negativa del paciente; no quiere someterse a una colonoscopia, si la
exploración es con una finalidad diagnóstica le podemos ofrecer como
alternativa la colonografía TC, explicándole las diferencias que existen
entre las dos.

Casos en los que la colonografía TC está en discusión:

El cribado/Screening del cáncer colorrectal; esta indicación es la más
discutida en la actualidad. El cáncer colorrectal es la  tercera causa
de muerte por cáncer en los países occidentales, el riesgo en la
población de sufrir un CCR es del 2% a los 70 años.

La colonografía TC está dando una gran sensibilidad en la detección
de los pólipos en el colon, y hemos de ser conscientes que estos cuando
son de un cierto tamaño se vuelven precursores del cáncer. No existen
estudios con una muestra aceptable de cribado de CCR con colonografía
TC, pero si que los hay en detección de pólipos.

En una reciente revisión de los mejores estudios publicados el
cómputo global de la sensibilidad de esta técnica fue del 80%, 59%, y
44% para lesiones >1 cm. De 6-9 mm y de <5 mm respectivamente, con
rangos de (50%-100%) (16%-82%) (11%-59%).

La poca sensibilidad de la colonografía TC en lesiones < 1 cm. Es
relativa por el hecho que cuanto más pequeño es el pólipo este tiene un
potencial menor de degeneración llegando al 1%.

Las ventajas que la colonografía TC ofrece sobre las otras técnicas de estudio del colon:

La menor duración de la exploración; el paciente solo permanecerá de
15 – 20 minutos, el tiempo que se necesita para la adquisición de las
imágenes.

La capacidad de realizar prácticamente siempre una exploración completa del colon.

Un menor riesgo de perforación; la introducción de una pequeña cánula
de solo 3-5 cm. en vez del endoscopio recorriendo el colon.

La no necesidad de sedación; permitiendo al paciente realizar vida normal tras la exploración.

Si mencionamos las limitaciones destacan:

La peor detección de lesiones de pequeño tamaño o planas.

La incapacidad de obtener biopsias, necesitando estudios adicionales en
caso de aparecer lesiones. La radiación recibida lo que desaconseja la
colonografía TC en niños y embarazadas. Falsos positivos; por artefactos
técnicos movimientos respiratorios, artefactos metálicos).

Preparación colónica:

En la actualidad se pueden utilizar diversos tipos de preparación
intestinal; los catásticos como el citrato magnésico, soluciones de
polietilenglicol y el fosfato sódico, prefiriéndose esta última por
dejar menos residuo líquido.

El método Tagging (marcaje de heces) es la novedad y el futuro, pero
aún no se utiliza en la mayoría de los centros al estar en periodo de
evaluación.

Recibimos al paciente:

Le preguntamos para constatar su conocimiento y su consentimiento en
relación con la exploración que vamos a realizarle. Le solicitaremos que
evacúe por última vez antes de posicionarlo en la mesa, es necesaria
una fácil accesibilidad al servicio, bien dentro de la sala del escáner o
bien adyacente a la misma sala.

Insuflación de aire en el colon:

Hemos de colocar al paciente en decúbito lateral y utilizar un pequeño
catéter de goma unido por una conexión a una jeringa manual de pera, el
catéter mucho más pequeño que la cánula que utilizamos para un enema de
bario, no llevará balón salvo en casos extremos. Con ese método es muy
improbable una perforación colónica que con una incidencia del 0,01%
está directamente relacionada con la insuflación excesiva del colon o la
inserción incorrecta de la cánula rectal. Se puede insuflar aire
ambiental o bien CO2 (dióxido de carbono), habitualmente se administra
el primero al ser accesible, limpio y gratuito. Insuflaremos
aproximadamente un volumen de 2 litros que equivalen a unos 40 puffs de
la pera, cuando el paciente refiera molestias dejaremos de insuflar,
esto suele indicar que el colon está bien distendido, también depende de
la longitud del colon y de la competencia de la válvula ileocecal para
necesitar más o menos O2.

Adquisición de imagen con sustracción digital por tomografía helicoidal

Adquisición de imagen con sustracción digital por tomografìa helicoidal

Nosotros no utilizamos relajantes musculares para
realizar la colonografía TC, reduciendo así el coste y las molestias
para el paciente, tenemos excelentes resultados sin utilizar el
glucagón.

Adquisición de imágenes mediante TC helicoidal.

Colocaremos al paciente en decúbito prono realizando un
scout-TC, si la distensión es la correcta programaremos un helical
céfalo-caudal que incluya todo el colon y recto, es muy importante
programarlo de manera que no cortemos los ángulos colónicos por arriba y
que visualicemos la ampolla rectal en la parte inferior. Una vez
realizado, recolocamos al paciente en decúbito supino insuflándole unos
puffs adicionales de aire que por el movimiento siempre perdemos.
Obtendremos en esta posición otro scout-TC y repetiremos el helical
sobre el mismo eje Z (superior-inferior), abarcando con igual
minuciosidad desde ángulos hasta recto ambos en su totalidad.

Tomógrafo Helicoidal

Los parámetros que utilizaremos en un TC helicoidal serán los siguientes:

MAS efectivos: 30

KW: 110

Grosor de corte: 3.0 mm.

Tiempo de rotación: 0.8

Avance de rotación: 5.0 mm

Incremento de reconstrucción: 3.0 mm

Filtro: B70 Definido

Ventanas: W= 1.500 u/h C= -450 u/h

El Pitch en este caso es de 1.5

Una vez realizada la exploración que dura de 15–20 minutos,
retiraremos con delicadeza la cánula y facilitaremos al paciente el
acceso al servicio, despidiéndolo posteriormente.

Pólipo reconstrucción 3D

Evaluación de las imágenes:

Las imágenes recogidas por el TC son trasladadas a una
consola de trabajo donde serán tratadas y donde  obtendremos
reconstrucciones bi y tridimensionales.

Las reconstrucciones se realizarán basándose en criterios de eficacia
para la obtención de un diagnóstico de las lesiones de la pared
colónica, el 2D y las MPR (multiplanar) nos facilitarán un amplio
estudio del colon aparte de darnos información sobre la densidad de la
lesión, el grosor de la pared colónica y el tejido pericolónico.

El estudio endoluminal con reconstrucciones 3D se utiliza de forma
selectiva dado el  tiempo que necesita este tipo de reconstrucciones,
siempre que lo utilicemos será para visualizar mejor hallazgos
realizados previamente con otros métodos de reconstrucción.

En 1998 Dachman et al; comunicaron sus resultados en 44 pacientes
utilizando imágenes en 2D con complemento de 3D en casos dudosos. Los
resultados dieron una sensibilidad para pólipos mayores de 8mm del 83%.

El tiempo medio dedicado para el análisis de los datos y la
evaluación del informe fue de 28 minutos y 30 segundos con un rango (14 –
65 min.).

En el 2000, Macari et al: comunicaron sus resultados en 42 pacientes con
colonografía de screening antes de la colonoscopia, se utilizaron 2
estrategias:

a) Analizar imágenes axiales 2D con la ayuda del modo Cine en la
Workstation y sólo si los hallazgos sugerían alguna alteración se
analizaban esas áreas con reconstrucciones MPR y 3D diferenciando restos
fecales y pliegues de lo que podían ser auténticos pólipos.

b) Se analizaban igual que en la anterior con 2D (cine) pero además
se empleaba luego un navegador endoluminal 3D y reconstrucciones
multiplanares.

Neoplasia en reconstrucción 3D

Con la estrategia (a) el tiempo medio del análisis fue
de 16 minutos. Con la estrategia (b) fue de 40 minutos y no se encontró
ningún pólipo adicional.

En la actualidad la mayor experiencia adquirida en el análisis de
imágenes 2D como método de primera elección, están ampliando los tantos
por ciento en la detección de pólipos y reduciendo el tiempo de análisis
de los estudios.

La técnica de interpretación de reconstrucciones en 2D ha de ser la
de primera utilización y debe evaluar la totalidad del colon, lo que se
ve facilitado con una estación de trabajo que posea “función cine”,
hemos de intentar que la progresión a través del colon sea más sencilla,
como el colon no es un tubo recto sino más bien redundante y tortuoso,
es necesario que las imágenes se desplacen para verlo todo en su
conjunto.

Pólipos y proceso neoplásico en colon transverso con reconstrucción 3D

Resumiendo; la estrategia de una primera técnica 2D
complementada con MPR y 3D sólo para los casos dudosos permite un
análisis en un tiempo-eficacia con una sensibilidad excelente, según
autores del 90% para pólipos mayores o iguales a 1 cm.

En la actualidad la mayoría de workstation que incorporan visión 3D
no pueden asegurar la exploración de toda la superficie colónica, la
utilización de un software de navegación 3D es un complemento a los
estudios  2D y multiplanar como ya hemos mencionado.

Hoy, utilizar solo la técnica 3D puede producir muchos
falsos-positivos, pero la utilización de la técnica endoluminal 3D con
navegación anterógrada-retrógrada en supino y prono en zonas dudosas
puede detectar pólipos de unos 5 mm. Y patologías que con el estudio 2D e
incluso MPR se diagnosticarían en un tanto por ciento sensiblemente más
bajo.

Futuras directrices:

Marcaje fecal, es hoy la molestia que más incomoda al
paciente, es un obstáculo que hay que superar para facilitar la total
aceptación por parte del usuario de la colonografía TC como técnica
diagnóstica indolora y de fácil ejecución. Ese propósito está
propiciando la valoración de técnicas de marcaje fecal mediante la
administración de contrastes orales, y su posterior sustracción digital.
Algunos estudios opinan que este método permite obtener resultados
similares a los obtenidos con la preparación clásica.

TC Multidetectores; los equipos Multidetectores nos permitirán;
acortar el tiempo de adquisición, abarcar un área más extensa, y
disminuir el grosor de corte, obteniendo con seguridad una mayor
detección de pólipos y lesiones pequeñas que en la actualidad por la
baja sensibilidad de los medios no nos permite visualizarlas.

La menor radiación administrada será otra ventaja, aunque dificulte
la valoración de potenciales lesiones extracolónicas la calidad de la
imagen de la pared colónica no se verá alterada. En el caso de que se
quiera realizar un cribado por este medio del cáncer colorrectal, un TC
Multidetectores será una herramienta imprescindible.

Detección asistida por ordenador; la interpretación de las
exploraciones es hoy una de las limitaciones de la colonografia TC,
suele oscilar entre 10–60 minutos según el tipo de reconstrucción.
Diversos proveedores de software para estaciones de trabajo están
incorporando sistemas capaces de generar automáticamente un eje central
en la luz intestinal que sirva de guía para crear una película virtual
del colon desde el mismo eje.

Con las mejoras en el software es posible navegar fácilmente a través
del colon y valorar mejor las anomalías sospechosas, reduciendo
significativamente el tiempo, lo que podría dar a la colonoscopia
virtual la posibilidad de realizarse e interpretarse de una forma
tiempo-eficiente.

Colonografia por MR; la ausencia de radiación es una ventaja en la
colonografia MR, sin embargo su coste es superior, requiere el uso de
contraste y la resolución es menor por lo que no parece ser una
alternativa válida con los equipos actuales.

Probablemente la utilidad más importante de la colonografía TC /
colonoscopia virtual no será la obtención de diagnósticos en casos de
pólipos.

En el futuro esta técnica proporcionará un método seguro, efectivo, y
rápido de screening capaz de detectar una posible patología de mayor o
menor tamaño en la totalidad del colon y sólo aquellos pacientes con
resultados positivos requerirán ir a realizarse una colonoscopia.

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