La sonografía posee ventajas considerables sobre otras pruebas de
imagen (1). En primer lugar, es la única técnica que estudia, de rutina,
el aparato locomotor de forma dinámica, lo que permite evaluarlo desde
el punto de vista funcional y facilita la detección de lesiones. Además,
es inocua, rápida, cómoda y económica.
Los reumatismos de partes blandas son muy frecuentes en la práctica
clínica diaria. Estos procesos pueden aparecer aislados, generalmente de
origen mecánico o por “sobreuso”, o bien asociados a artropatías
inflamatorias o degenerativas; agravando muchas veces, la síntomatología
propia de éstas. La anamnesis y la exploración física son esenciales
para el diagnóstico de la patología del aparato locomotor. Sin embargo,
el diagnóstico diferencial clínico entre distintos reumatismos de partes
blandas, con frecuencia, no es fácil ya que su sintomatología y
semiología, dada la proximidad anatómica de estas estructuras, puede ser
similar o inespecífica. En articulaciones profundas, en ocasiones, la
distinción clínica entre afectación extra e intraarticular es compleja.
La existencia de una artropatía crónica previa la dificulta aún más.
Tradicionalmente la radiología simple ha sido y, aún hoy es, esencial en
el estudio del aparato locomotor. Sin embargo, ofrece sólo datos
indirectos de las partes blandas y no diferencia la afectación de las
distintas estructuras periarticulares.
La ultrasonografía de alta frecuencia, por las imagenes
con gran definición anatómica que logra, es de elección en el
diagnóstico de tendinosis, tendosinovitis, rotura parcial o total y
luxación tendinosa (2,3). Asimismo, esta técnica es idónea en la
detección de bursitis, de las que obtiene una imagen muy definida y bien
diferenciada de los tejidos circundantes. Las roturas de ligamentos
suficientemente independizados de las cápsulas articulares también se
observan mediante sonografía. (4).
La sonografía ha mostrado validez diagnóstica en diversos procesos
patológicos del músculo como roturas, miositis infecciosas e
inflamatorias, rabdomiolisis y miositis osificante. Se ha descrito una
buena correlación entre esta técnica y la electromiografía e histología
en la detección de miopatías, miositis inflamatorias y distrofias
musculares (5) por lo que puede ser muy útil en la valoración de la
extensión de estos procesos, así como guía en la biopsia de zonas
musculares patológicas. Los nervios periféricos superficiales y algunas
de sus lesiones, como los neuromas, se identifican facilmente por
ultrasonografía. El nervio mediano se visualiza en el tunel del carpo y
recientemente se han descrito signos sonográficos de su afectación a
este nivel (6).
Entre los múltiples procesos de partes blandas, el hombro doloroso es
un síndrome clínico habitual en la práctica reumatológica de muchos
países. Las causas más frecuentes son la tendonitis-tendinosis y/o
rotura del manguito de los rotadores y del tendón de la cabeza larga del
biceps braquial y la bursitis subacromiodeltoidea, generalmente
asociadas con un conflicto de espacio funcional del manguito de los
rotadores entre el acromion y la cabeza humeral (7). Se han descrito
numerosas maniobras de exploración para distinguir estos procesos. Sin
embargo, en muchos casos, la exploración física no es concluyente, sobre
todo para diferenciar entre tendonitis y rotura del manguito de los
rotadores y entre rotura parcial y total de estos tendones (8). La
identificación exacta de las lesiones periarticulares del hombro es
importante ya que puede tener implicaciones pronósticas y terapeúticas.
Los procesos periarticulares del hombro constituyen el campo de
reumatismos de partes blandas en el que existe más experiencia de
validación de la ultrasonografía (9-12).
La cortical ósea y sus alteraciones pueden ser evaluadas
por sonografía de alta resolución. En algunos estudios la sensibilidad
de esta técnica en la detección de erosiones en la artritis reumatoide
ha resultado superior a la de la radiología simple (24) y similar a la
de la resonancia magnética (24). Por lo tanto, la ultrasonografía es
capaz de detectar erosiones articulares precoces en la artritis
reumatoide (24), previamente a que sean observadas por radiología
simple, el método clásico empleado para evaluar daño estructural en esta
enfermedad. Sin embargo, tal como ocurre con la resonancia magnética,
son necesarios estudios a largo plazo que afiancen la sonografía como
técnica válida para el seguimiento y valoración del daño articular y la
respuesta al tratamiento en las artritis inflamatorias crónicas. A favor
de la sonografía destaca, sin embargo, su bajo costo, sencillez y
posibilidad de múltiple repetición.
Otras aplicaciones de la ultrasonografía son la detección de
infecciones protésicas, fracturas ocultas a la radiología simple y la
evaluación de la formación del callo en el proceso de reparación de las
fracturas (1).
El fenómeno patogénico primordial en la artrosis consiste en la
degeneración y pérdida progresiva del espesor del cartílago articular en
las articulaciones afectadas. Por ello, la valoración objetiva del
estado del cartílago articular y de la progresión de sus lesiones es
esencial para conocer la evolución natural de la enfermedad, así como
para comprobar el efecto sobre el cartílago de los distintos
tratamientos disponibles. La radiología simple es una técnica de imagen
clave en el diagnóstico de la artrosis. Sin embargo, no posee suficiente
resolución para visualizar el cartílago articular por lo que
proporciona una imagen indirecta de éste. La resonancia magnética y la
artroscopia, aunque válidas para el estudio del cartílago articular,
probablemente no son adecuadas para su empleo en la clínica diaria o en
estudios que requieran una gran población muestral. La calidad de imagen
y la sencillez de la ultrasonografía la convierte en una alternativa a
las mencionadas técnicas en el estudio del cartílago artícular.
El cartílago articular o, al menos, parte de su superficie se visualiza
con sonografía en todas las articulaciones de las extremidades (25,26) y
su espesor es fácilmente cuantificable en una localización determinada
mediante el sistema de medición de distancias que ofrecen los equipos.
En los últimos años, varios trabajos han demostrado que el espesor del
cartílago articular puede medirse con fiabilidad mediante esta técnica,
con buena concordancia intra e interobservador(25,26). Asimismo, es
posible detectar signos de lesión del cartílago articular (25).
Por último, una aplicación muy útil en la práctica
clínica es el empleo de la ultrasonografía como guía en la punción
evacuadora e infiltración, peri, intralesional o intraarticular, así
como en la biopsia sinovial o de erosiones yuxtaarticulares (27); estos
procedimientos se realizan, así, con mayor seguridad en el alcance del
objetivo que por palpación o “a ciegas”. Las punciones guíadas por
sonografía son técnicamente sencillas ya que las agujas se identifican
fácilmente desde que atraviesan la piel, independientemente del grosor y
tamaño de éstas. La asepsia de estos procedimientos se logra mediante
el uso de gel estéril. Además, es posible confirmar la colocación
correcta de los coticosteroides de depósito habitualmente inyectados en
las infiltraciones locales ya que éstos se visualizan como líneas o
focos hiperecogénicos a los pocos segundos postinfiltración.
Como conclusión, por todo el abanico de posibilidades diagnósticas que
nos ha abierto y por sus grandes ventajas como técnica de imagen, la
ultrasonografía de alta frecuencia reúne las condiciones idóneas para
ser considerada como la “imagen de la exploración clínica, a pie de
camilla”, en la práctica diaria reumatológica (28,29). Las sondas abren,
sin dañar, una “ventana” en la piel del paciente que nos permite “ver”
el aparato locomotor. El desarrollo de la sonografía puede y debe
concebirse, además, como una nueva fuente de conocimientos mediante la
obtención de imágenes de muchos procesos patológicos, sobre todo de
partes blandas, cuya naturaleza permanece aún oscura debido a la
ausencia de estudios de imagen previos o anatomopatológicos (30).
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