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Paciente de sexo masculino de 58 años de edad, quien
presenta dermatosis que afecta miembro inferior izquierdo a nivel del
tercio distal de pierna izquierda, así como dorso, cara externa y
posterior del pie. Constituida por nódulos, gomas, tejido de
granulación y fístulas por las que drena material seroso y filante,
siendo notorio el aumento de volumen del pie y el dolor a la palpación y
a la movilidad. El cuadro tiene una evolución de 8 años.
¿Cuál es su diagnóstico?
1. Actinomicosis
2. Tuberculosis
3. Esporotricosis
4. Cromomicosis
5. Micetoma.
Respuesta
Micetoma
Es una infección característica de los climas tropicales y
subtropicales, se presenta con más frecuencia en el hombre y entre la
tercera y quinta década de la vida, es excepcional antes de la pubertad.
Todas las razas son susceptibles y es más frecuente en medios rurales y
en individuos que caminan descalzos. En la mayoría de los casos la
infección se adquiere en forma accidental a través de un traumatismo.
El micetoma se le conoce también con el nombre de “pie de madura” o
maduromicosis. Existen dos clases de micetomas; los producidos por
actinomicetos los cuales son clasificados como bacterias que pueden ser
de granos pequeños, como Nocardia brasiliensis agente causal del 86% de
los micetomas, N. asteroides y N. caviae; de granos grandes y amarillos,
como Streptomyces somaliensis y Actinomadura madurae y de granos rojos
como Actinomadura pelletieri. El otro tipo de micetomas es causado por
los eumicetos u hongos verdaderos, entre los que se encuentran las
especies Madurella grisea, M. asteroides, M. mycitomi, Exophiata
jeanselmei, Pseudoallescheria boydii, Acremonium falciforme etc.
El cuadro clínico aparece después de un largo período de incubación
de meses o años y se inicia como una tumoración inflamatoria indolora o
una pústula que generalmente se localiza en la planta del pie. Las
lesiones se fistulizan y dejan salir una secreción pegajosa y
amarillenta pero puede ser serosanguinolenta, seropurulenta o purulenta.
El exudado característicamente contiene los llamados “granos” que son
microcolonias de los organismos causales. El proceso patológico invade
el tejido subcutáneo, huesos, ligamentos y, a veces, los músculos, pero
como regla, los tendones y nervios no son afectados.
A menos de que ocurra una infección secundaria, no se observa
adenopatía regional. El curso de esta afección es crónico y
generalmente toma varios años el desarrollo de los casos más graves. La
extensión de las lesiones del pie a la pierna generalmente toma más de
10 años. Como regla la invasión ósea se observa en casos de más de 7
años de duración. La diseminación hematógena es rara. Cuando el tronco
está afectado, las estructuras mas profundas (pleura, pulmones) pueden
estar afectados.
La evolución es lenta, pero implacable, sin regresión espontánea. Se
extiende tanto en la superficie como en planos profundos, tejido
subcutáneo, músculos y hueso, causando en estos últimos cavidades
conocidas con el nombre de geodos. Los huesos pequeños como los del pie
y vértebras son invadidos y destruidos, en tanto que los grandes como
tibia y fémur resisten más pero hay excepciones.
La afección sana dejando una fibrosis masiva que resulta
en una masa tumoral dura que causa incapacidad funcional de tejidos
blandos, aumento de volumen o dolor, pero depende sobre todo de la
localización y es mayor cuando afecta una articulación; los que afectan
la rodilla, por ejemplo causan fibrosis permanente, anquilosis
invalidante y claudicación La apariencia clínica del micetoma es la
misma para las dos variedades de la afección.
El diagnóstico debe hacerse lo más temprano posible para evitar el
ataque de estructuras profundas. Generalmente suelen observarse
gránulos que drenan a partir de los trayectos fistulosos. El examen
microscópico demuestra que se trata de colonias de hongos. La nocardia
origina colonias blanco amarillentas que se han comparado a las
“palomitas de maíz” y se hace necesario un estudio fisiológico pues la
N. brasiliensis hidroliza caseína. Las biopsias profundas de piel
resultan útiles.
El tratamiento médico no resulta satisfactorio; por que deberá de
practicarse tratamiento quirúrgico en eumicetomas ya que una extirpación
completa elimina el proceso y no da metástasis ni recidivas.
El tratamiento del micetoma por N. brasiliensis son las sulfonamidas
(diamino-difenil-sulfona) a dosis de 100 a 200 mgrs al día, también
puede utilizarse la sulfametoxipiridazina a dosis de 500 mgrs al día o
de preferencia el trimetoprín sulfametoxasol de 80/400 o 160/800 mgr. al
día por varios meses.
La profilaxis está en el uso de zapatos y medidas protectoras para el
campesino y sobre todo en el diagnóstico oportuno, para lo cual es
necesario conocer el curso de la enfermedad.