Diagnóstico de síncope neurocardiogénico a través de la prueba
TILT, en pacientes que consultan por lipotimia y/o síncope sin causa
aparente.
Estudio realizado con pacientes del Hospital General de Enfermedad Común del IGSS. Velásquez Camas L.I. Cardiólogo
RESUMEN: Se captaron 36 pacientes sospechosos de síncope
neurocardiogénico (SNC); realizando la prueba en 31 de los mismos por
retiro voluntario de los restantes.
De los pacientes evaluados, 62% del sexo femenino y 39% del
masculino, referían historia de presíncope o síncope, sin presentar
alteración al examen físico. Fueron investigados con estudios
paraclínicos de rutina (hematología, química sanguínea, glucemia,
electrocardiograma) todos dentro de límites normales. El promedio de
edad de la población fue de 31 años con un rango entre los 20 y 60
años.Todos los pacientes se sometieron a la prueba de Tilt con
inclinación de 70. Obteniendo una respuesta negativa en 7 pacientes (5
de ellos varones), incluso al administrarse isosorbide sublingual. La
respuesta positiva se obtuvo en 24 pacientes, de los cuales el 70.8%
fueron de sexo femenino.
La manifestación clínica más frecuente al cuadro de síncope (58.3%).
De los positivos 7 se presentaron de manera espontánea y el resto con
dependencia a reto farmacológico (70.8%). El 93.5% de los positivos
presentaron respuesta vasodepresora o mixta. Dos casos de tipo
cardioinhibidor maligno por asistolia prolongada.
Notoriamente el SNC se manifestó con predominio femenino (relación
2.43 a 1) y en pacientes aparentemente sanos clínica y paraclínicamente,
en edad económicamente activa y con historia de episodios repetitivos;
por lo que se recomienda establecer un protocolo de diagnóstico,
capacitación a personal médico y un plan de seguimiento a pacientes
dentro de las instituciones de salud, pues la entidad es de un manejo
relativamente fácil.
SUMMARY: thirty six patients were evaluated for suspected
neurocardiogenico syncope (NCS); five of them decided not to
participate. The group was conformed of 31 patients, 61% female and 39%
male, all of them had a history of syncope or presyncope, without any
abnormality on physical exam. Laboratories were obtained (hematology,
renal function test, glucose, ECG), and all were in normal range. The
mean age of the population was 31 years old ( 20 to 60 years).
Tilt exam was performed to all patients, with an angle of 70 grades.
The test was negative in seven patients, even with sublingual isosorbide
administration; 71.4% of these patients were male. A positive response
was obtained in 24 patients, of which 70.8% were female. Syncope was the
most frequent type of response (58.3%). Seven of these patients had a
spontaneous response, whereas 17 had a positive response after the
administration of isosorbide (70.8%).
93 percent of the 24 patients had a hypotensive or mixed response. Two patients had a cardioinhibitory response.
The relationship between female and male patients with
neurocardiogenic syncope was 2.43:1. The patients in this group were
otherwise healthy, besides the history of repetitive symptoms. We come
to the conclusion that there is a need for more training in our
institutions to effectively diagnose and treat this relatively easy to
manage entity.
Antecedentes
El síncope neurocardiogénico hizo sus primeras apariciones en la
escena médica a finales del siglo XIX, siendo objetivo especial de
estudio desde la post segunda guerra mundial (21).
Este término describe un conjunto de síndromes relacionados con un
estado más o menos duradero de isquemia encefálica (29) que resulta de
la inapropiada y excesiva actividad refleja del sistema nervioso
autónomo al interpretar erróneamente la redistribución del flujo
sanguíneo que ocurre en algunas situaciones predisponentes como el
ortostatismo, manifestándose como anormalidades en el control del tono
vascular, la frecuencia cardiaca y el estado de conciencia. Incluyéndose
así el síndrome del seno carotídeo, el síncope vasovagal, la neuralgia
del glosofaríngeo y el síncope situacional (9,16,25,30).
Es de mucha importancia excluir previamente causas mecánicas o
electrofisiológicas del sistema cardio-vascular, así como causas
orgánicas en el sistema nervioso central o metabólicas (10,27)
El síncope representa del 1 al 6% de las admisiones hospitalarias en
países como Estados Unidos y Brasil, pudiendo iniciarse en cualquier
momento de la vida (1, 30), con un pico etáreo máximo de los 44 a 67
años. El SNC representa un 30 a 39%, mientras las demás causas son de
menos importancia numérica. (5,7,9,10,19, 25,26,27,30)
La prueba de Tilt o de la mesa basculante se ha establecido como el
estándar de oro diagnóstico de esta entidad en pacientes con alta
sospecha clínica y paraclínica. (3,7,14, 20,24, 28) Poseyendo una
sensibilidad del 84%, una especificidad del 75%, y una reproducibilidad
del 67 al 85%. (5,6,8,11,12,13,18) Con dicha prueba se pueden obtener
tres tipos de respuesta: vasodepresora, cardio-inhibidora y mixta,
siendo la primera y la última las más frecuentes, mientras la segunda la
que presenta mayor riesgo de manifestarse como SNC del tipo maligno.
(2,10,31)
El tratamiento está enfocado a frenar en alguno de sus pasos la
cadena de eventos que conllevan a la inestabilidad cardiovasomotora,
utilizando uno o hasta tres medicamentos diferentes, entre ellos:
anticolinérgicos, betabloqueadores, ve-rapamil, fluoxetina, etc. En el
peor de los casos, puede recurrirse a marcapasos si la cardioinhibición
es apremiante. (2,10,17,23,24 25)
El pronóstico de los pacientes con SNC es bueno con un tratamiento
adecuado, pero presenta una alta recurrencia +/- 30% (hasta un 50% en
causas psiquiátricas) si no se investiga correctamente (19,25). Lo cual
merma la calidad de vida y la productividad de la persona afectada, así
como pone en riesgo su integridad y la de quienes le rodean.
El estudio pretendió presentar a la comunidad médica local la
importancia de sospechar esta patología en los pacientes con síncope sin
causa aparente, tratando de encontrar su frecuencia a través del
diagnóstico con la prueba de Tilt.
Metodología
Diseño y Determinación de Muestra del Estudio.
Es un estudio descriptivo, transversal, realizado de enero del año 2001 a
mayo del año 2002. Con un período de recolección de datos de tres meses
(febrero, marzo y abril del año 2002).
Estimando la muestra, se tomó como base el número de pacientes que
consultaron al Hospital General de Enfermedades del Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social, los meses de febrero, marzo y abril
del año 2001( 3000 ). A partir de lo reportado en la literatura, se
determinó como muestra mínima 30 pacientes a evaluar a través de la
prueba de inclinación.
Población
Criterios de incluisión: pacientes de cualquier sexo, mayores de 18
años, afiliados al seguro social, consultantes al Hospital General de
Enfermedad Común por síncope o sintomatología de presíncope sin causa
aparente; debutantes o que refirieron uno o más episodios similares
anteriores, incluyendo pacientes con impresiones clínicas de transtornos
de la ansiedad, histeria o pánico, vértigo o mareos, sin etiología
aparente; eventos transitorios isquémicos sin estudios neurológicos
concluyentes.
Criterios de exclusión: pacientes con diagnósitco o sospecha de
afección orgánica o funcional cardiovascular, un transtorno neurológico,
renal o metabólico como la causa directa del síncope, pacientes que
utilizaban medicamentos vasodilatadores o que reduzcan el gasto cardiaco
(ej. beta bloqueadores , IECAs), diagnóstico previo de síncope
neurocardiogénico o de otra índole confirmado.
Se captaron entonces 36 pacientes sospechosos de SNC, de los cuales
cinco pacientes rehusaron continuar dentro del estudio antes de la
aplicación de la prueba de Tilt, mientras lograron ser evaluados los 31
restantes.
Procedimiento
En una habitación que cumplía con los requerimientos básicos
solicitados por la American Heart Asociation y el American College of
Cardiology (4,8) se realizaron las 31 pruebas en un horario similar, con
los pacientes en ayuno mínimo de 4 horas, a una inclinación de 70.
Realizando mediciones basales de signos vitales y trazo de EKG en
horizontal previo a inclinación, así como su control periódico cada 5
minutos a un ángulo de 70º, hasta finalizar la prueba. Si la prueba fue
negativa a los 30 minutos, se colocó nuevamente en horizontal hasta
llegar a valores de signos vitales. Se llevó nuevamente a 70º después de
administrar isosorbide sublingual, con análisis cada 5 minutos.
Resultados
Cuadro No.1
Características Generales y de
Laboratorio de la Población Estudiada
Cuadro No.2
Descripción de las Características
de la Prueba Realizada
Cuadro No. 3
Relación del Sexo y Otras Variables del Estudio
Cuadro No. 4
Relación Entre el Uso de Fármaco Vasodilatador y la Manifestación
Clínica Presentada en los Pacientes con Respuesta Positiva a la Prueba
de Tilt
Conclusiones1) Se estableció el diagóstico de
síncope neurocardiogénico en 24 de 31 pacientes estudiados por la prueba
de Tilt (70.8%).2) El cuadro clínico referido más frecuentemente en la
población, antes de ser sometida a la prueba, fue el correspondiente al
presíncope, con un 51.6% del total.3) El rango de edad más frecuente,
que consultó por síncope o lipotimia sin causa aparente fue el de 30 a
39 años (35.5%); siendo también el rango mencionado el que más aportó
dentro del grupo de pacientes que se manifestaron con prueba de Tilt
positiva.
4) Se evaluaron 19 pacientes de sexo femenino y 12 masculinos
sospechosos de padecer síncope neurocardiogénico, (relación 1.6 : 1).
Presentándose una proporción aún mayor en favor del sexo femenino dentro
de los que fueron positivos, 2.43 a 1.
5) De los pacientes que presentaron prueba positiva 17 ( 70.8%) fueron sometidos a reto farmacológico
6) El promedio de tiempo necesario para obtener una prueba de Tilt
positiva sin farmacodependencia fue de 25.58 minutos, mientras que se
necesitó un promedio de 9.65 minutos posterior a la exposición a
isosorbide en los restantes.
7) Se obtuvo de los tres tipos de respuesta clínica a la prueba de
Tilt, siendo las más importantes por frecuencia, las de tipo mixta y
vasodepresora (45.8% cada una).
8) Se remarca que los dos casos (8.3% de la población estudiada) con
respuesta cardioinhibidora, considerada de peor pronóstico, pertenecen
al sexo femenino.
9) La respuesta clínica positiva más frecuente al someterse a la prueba de Tilt fue el síncope, con 56.5%.
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