Es importante considerar la variación que pueden sufrir estas cifras
en relación con el sexo, la edad y otras entidades médicas asociadas.
Así, en un subgrupo de pacientes diabéticos la hipertrigliceridemia
aislada aumentó hasta 54.9%, la hipercolesterolemia aislada hasta 42.5% y
la dislipidemia mixta a un 31%. En individuos con sobrepeso y obesidad
no hubo diferencias significativas respecto al patrón de dislipidemia:
hipertrigliceridemia en el 35.4% y 32.5% respectivamente, seguido de
dislipidemia mixta en el 18% y 18.1% respectivamente.
Las recomendaciones del ATP III (2) sugieren que a todo individuo
mayor de 20 años se le realice un perfil de lípidos completo cada 5 años
y se haga una estratificación del riesgo cardiovascular para cada
persona en función de la cantidad de factores de riesgo lipídicos y no
lipídicos. Es importante conocer que la medición debe practicarse en
personas que no han tenido ninguna situación de estrés físico en las
últimas 6 semanas, en caso de realizarse la medición se espera un
resultado menor a lo que el paciente tiene habitualmente; en el caso del
infarto agudo del miocardio, puede realizarse la medición del perfil
lipídico en las primeras 24 horas (con un ayuno promedio de 9 a 12
horas) y si se obtienen niveles por arriba de las metas, sus niveles
habituales serán aún mayores, esto obliga al inicio temprano del
tratamiento farmacológico para lograr la reducción del riesgo de muerte y
eventos isquémicos recurrentes. (3,4).
Según el resultado del perfil de lípidos debe hacerse un diagnóstico diferencial de las dislipidemias (5,7). Tabla 1.
El tratamiento de la dislipidemia, farmacológico o no, es efectivo para
reducir el riesgo cardiovascular. La definición de las metas a las
cuales se pretende llevar a un individuo y el tratamiento más apropiado a
seguir dependen de la categoría de riesgo en la cual se encuentre y
esto a su vez de la cantidad de factores de riesgo presentes (Tabla 2 y
3).
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La categoría de más alto riesgo incluye la presencia de
enfermedad coronaria y/o de cualquiera de sus equivalentes; estos son
enfermedad arterial periférica, aneurisma aórtico abdominal, enfermedad
arterial carotídea sintomática, diabetes. En el estudio de Haffner (8)
se demostró que la sola presencia de diabetes tiene una incidencia de
infarto cardíaco similar a la de sujetos previamente infartados. Fue así
como se estableció que diabetes es un equivalente de riesgo
cardiovascular y debe recibir tratamiento a fin de alcanzar las metas de
prevención secundaria.
Deben considerarse también otros factores de riesgo que modificarán
la meta deseada en el nivel de LDL; estos son el fumador, hipertensión
140/90 (la publicación del ATPIII es previa a la del JNC VII), nivel
bajo de HDL < 40 mg/dl, presencia de historia familiar de cardiopatía
isquémica prematura y la edad del sujeto de estudio.
El ATPIII incluye la utilización de las tablas de Framinghan para
establecer el porcentaje de riesgo de enfermedad coronaria a 10 años,
tal como lo habían propuesto las Sociedades Europeas de Cardiología,
Aterosclerosis e Hipertensión (9), aunque sus metas de LDL estaban por
arriba de las propuestas recientemente por el ATPIII.
Una vez definida la meta en el LDL, hay que elaborar un plan
terapéutico que debe incluir educación, cambios en el estilo de vida
(dieta, ejercicio, retiro de tabaco, reducción en el consumo de alcohol)
y fármacos hipolipemiantes.
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La adherencia del paciente a su tratamiento depende en
gran manera de la información recibida, por tanto la educación médica
continua a través de un equipo multidisciplinario es importante para
conseguir y mantener el éxito. Si el objetivo final es la reducción de
eventos cardiovasculares, el paciente debe conocer cuál es su meta a
obtener y que el tiempo necesario en esa meta es de al menos 1 año en
pacientes con cardiopatía isquémica ya establecida y de dos años en
quienes no tienen complicaciones cardiovasculares previas.
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Cambios en el estilo de vida
Constituye una de las armas terapéuticas más importantes, aún cuando
es difícil para el paciente llevar una adherencia a este tratamiento y
mantenerlo a largo plazo; especialmente en el paciente que tiene
síndrome metabólico. La dieta, ejercicio, abandono del tabaquismo,
reducción del consumo de licor, han demostrado beneficios especialmente
para la reducción del riesgo cardiovascular y la prevención de diabetes
(incluyendo la progresión de intolerancia a glucosa) (10,11).
Las recomendaciones dietéticas sugieren que la cantidad de
carbohidratos sea del 50 al 60% de calorías totales, con el menor valor
en individuos con hipertrigliceridemia o síndrome metabólico; con un
máximo del 10% correspondiente a azúcares simples. Respecto a las
grasas, conviene hacer algunas consideraciones importantes: corresponden
al 25%-35% del total de calorías, de éstas <7% deben ser grasas
saturadas. La reducción de las grasas saturadas ha demostrado reducir el
colesterol total y aumentar el tamaño de las partículas de LDL aún en
niños menores de 7 años (12,14). Se recomienda un consumo de carne de
pescado al menos 2 veces por semana, ya que gracias a su alto contenido
de ácidos grasos omega-3 confieren una reducción en el riesgo de
enfermedad coronaria, de eventos cerebrovasculares trombóticos (15),
disminución del nivel de triglicéridos, etc. De igual importancia es la
reducción del consumo de ácidos grasos trans debido a que disminuyen la
expresión de receptores de LDL, disminuyendo el metabolismo y
eliminación de LDL; también promueven el aumento de lipoproteína (a).
Los ácidos grasos trans se encuentran disponibles como aceites o
margarinas vegetales hidrogenadas (galletas, bizcochos, alimentos fritos
o re-fritos). Las recomendaciones acerca de la dieta se resumen en la
tabla 4.
También se ha demostrado el beneficio de la actividad
física para reducir el riesgo de enfermedad coronaria, proponiendo que
los mecanismos son un aumento en la actividad de lipasa lipoprotéica,
reducción en la actividad de la proteína de transferencia de ésteres de
colesterol y de actividad de lipasa hepática. Fuera de la reducción de
peso, el ejercicio en diferente intensidad y cantidad ha demostrado una
reducción en el nivel de triglicéridos, reduce más que el colesterol
total el colesterol de LDL así como sus subfracciones, aumenta el tamaño
de sus partículas (recordemos que las LDL pequeñas y densas son más
aterogénicas) y aumenta el HDL. La pregunta de todo paciente respecto al
ejercicio es ¿qué ejercicio hacer y en qué cantidad? Se recomiendan
desde la simple caminata lenta hasta vigorosa, trotar, nadar, bicicleta,
remar, jugar tenis y otros, tomando en cuenta las condiciones físicas
de cada individuo e insistiendo que a mayor intensidad menor riesgo
coronario. (16,18).
Tratamiento farmacológico.
Drogas que disminuyen el colesterol.
Estatinas
Son el medicamento de elección en casos de hipercolesterolemia pura y
dislipidemia mixta en la cual predomina el aumento del colesterol. Han
demostrado una reducción importante del riesgo de cardiopatía isquémica
(entre 36 y 38%), muerte cardiovascular (27%) y eventos
cerebrovasculares isquémicos (25%) incluso en pacientes con solo leves
aumentos del colesterol total y LDL (19,20).
Su mecanismo de acción es la reducción de la síntesis hepática de
colesterol a través de la inhibición competitiva de la HMG-CoA
reductasa, lo que favorece el aumento de la expresión de receptores de
LDL, la disminución en la producción de la apolipoproteína
transportadora Apo B y como consecuencia el catabolismo y depuración de
LDL, VLDL y remanentes.
Al momento existen en el mercado seis estatinas diferentes con
propiedades farmacocinéticas diferentes (21,22). Su eficacia es similar,
no así la potencia: 10 mg de atorvastatina = 20 mg de simvastatina = 40
mg de lovastatina/pravastatina = 80 mg de fluvastatina = 5 mg de
rosuvastatina (23,24)
Dentro de los efectos adversos se describen: elevación de las
transaminasas (0.5-1.0%), de creatinfosfocinasa (2%) y rabdomiolisis (
500 mg/dl (25).
Estos efectos pueden aumentar al asociar una estatina con otros
medicamentos como itraconazol, eritromicina, , glitazonas, inhibidores
de proteasas, alcohol, etc., por lo que el monitoreo de transaminasas y
CPK son recomendables con frecuencia al inicio del tratamiento. Otros
efectos incluyen pérdida de la concentración, neuropatía periférica,
dolor abdominal, náusea, síndrome similar a lupus, etc.
Secuestradores de ácidos biliares
Son resinas no degradables por las enzimas digestivas, que no e
absorben, se excretan sin cambios en las heces y por lo tanto sus
efectos secundarios se limitan al tracto gastrointestinal.
Estas actúan al unirse a los ácidos biliares en el intestino delgado,
limitando su absorción y su circulación enterohepática. Esto favorece
el aumento de receptores de LDL y de la actividad de 7 alfa-hidroxilasa
que es la enzima limitante de la síntesis de ácidos biliares. Tienen el
inconveniente de aumentar la síntesis de VLDL y de triglicéridos, por lo
que se desaconseja su uso como monoterapia en pacientes con
triglicéridos > 500 mg/dl (26).
Los medicamentos de este grupo comprenden la colesteramina, el
colestipol y el colesevelam (éstas dos últimas disponibles como
tabletas).
Inhibidores de la absorción del colesterol
El primer medicamento de este grupo, el ezetimibe, ha tenido una
aparición reciente (aprobado en el 2002 por la FDA). Su mecanismo de
acción es la inhibición selectiva de la absorción de colesterol a nivel
intestinal, promueve la reducción de LDL a través de un aumento en la
síntesis de sus receptores.
A dosis diarias recomendadas de 10 mg, ezetimibe reduce la absorción
de colesterol total en 54%, reduce LDL en 18%, aumenta HDL en 3.5%,
reduce triglicéridos en cerca de 5%, esto comparado con placebo. Los
efectos han sido mayores en terapia conjunta con estatinas (27).
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Tratamiento farmacológico. Drogas que disminuyen los triglicéridos.
Fibratos
Esta familia tiene su aplicación para casos de hipertrigliceridamia
pura, dislipidemias mixtas e hipoalfalipoproteinemia aislada. Su
mecanismo de acción es a través de su unión al receptor nuclear
PPAR-alfa regulando la expresión de diversos genes que modulan la
actividad enzimática a través de diferentes vías metabólicas.
Como resultado producen un aumento de la eliminación y disminuye la
producción de lipoproteínas que transportan triglicéridos, por
estimulación de la lipasa lipoprotéica; también aumentan la actividad
enzimática de algunos inhibidores como apo-CIII y aumentan la síntesis
de apo-AI y apo-AII.
Diferentes estudios utilizando fibratos han demostrado reducir el riesgo
de enfermedad coronaria en pacientes con dislipidemias moderadas y
leves (28), lo cual parece estar más allá del propio efecto sobre el
aumento del HDL.
Los efectos adversos atribuidos se presentan en menos del 5% de
pacientes y son principalmente gastrointestinales (náusea, malestar
abdominal); otros efectos son prurito, urticaria, dolor muscular.
El aumento de la creatinfosfocinasa es mayor en pacientes con
insuficiencia renal crónica terminal dado que los fibratos se eliminan
por vía renal. Por lo anterior la dosis de fibratos en estos pacientes
debe reducirse al 50%, y en casos de combinación con estatinas, éstas
deberán reducirse al 25-50% de su dosis máxima recomendada.
Los fibratos disponibles en el mercado y sus dosis recomendadas aparecen en el resumen de medicamentos en la tabla 5.
Es una vitamina hidrosoluble del complejo B. Su mecanismo de acciónes
la disminución de la producción de VLDL, IDL, LDL, reduce el tamaño de
las partículas LDL, aumenta HDL, aumenta la depuración de triglicéridos
por aumento de la actividad de lipasa lipoprotéica. Las dosis requeridas
para aumentar HDL son menores que las necesarias para reducir
triglicéridos y LDL.
Los efectos secundarios del ácido nicotínico son frecuentes e incluyen:
hiperemia cutánea, prurito, acantosis, epigastralgia, diarrea, raras
veces conjuntivitis o visión borrosa. Pueden aumentar los niveles de
glucosa, por lo que no debe utilizarse en diabéticos descontrolados;
aumenta el nivel de ácido úrico, transaminasas y fosfatasa alcalina.
El efecto del ácido nicotínico está muy por encima de los
requerimientos vitamínicos. La dosis recomendada es de 1.5 a 3
gramos/día, máxima de 6 gr, en dosis fraccionadas y con un incremento
escalonado semanal hasta alcanzar estas dosis. Se recomienda la
administración de 325 mg de aspirina media hora antes de la ingestión
del ácido nicotínico con la finalidad de reducir la magnitud de sus
efectos secundarios.
Acipimox
Este es un derivado del ácido nicotínico, sus acciones son similares
pero con una potencia significativamente menor. Los efectos adversos se
presentan de manera menos frecuente.
Conclusión
El tratamiento de la dislipidemia debe realizarse en conjunto con la
modificación de otros riesgos asociados a cardiopatía isquémica, ya sea
por medios farmacológicos o no farmacológicos. La intervención temprana
en individuos con ningún factor de riesgo debe iniciarse con cambios en
el estilo de vida, esto conlleva una educación médica continua por parte
de todo el personal involucrado en la salud y no exclusivamente del
médico, donde el papel más importante es el desempeñado por el paciente
deberá orientarse considerando aspectos económicos, el beneficio
demostrado de los medicamentos y a la presencia de otras enfermedades no
necesariamente relacionadas a mayor riesgo cardiovascular. En la
cultura latinoamericana donde la base de la alimentación son los
carbohidratos y la grasa, las modificaciones en el patrón de
alimentación y del estilo de vida, deberían implementarse desde edades
tempranas de la vida. Esto involucra más allá de los profesionales en la
salud, por lo que la educación formal e informal se vuelven aliados
importantes para la reducción de la epidemia de este siglo: el sindrome
metabólico.
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