Examen del tórax y pulmones

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Conceptos de anatomía y fisiología del tórax y pulmones.

La caja torácica está formada por 12 pares de costillas
que articulan por detrás con las vértebras. Por delante, las siete
primeras articulan con el esternón; las costillas 8, 9 y 10 se van
uniendo entre ellas y forman el reborde costal; las 11 y 12 son
flotantes. El diafragma es el músculo más importante para efectuar la
respiración. Durante la inspiración, los músculos intercostales expanden
el tórax en el diámetro anteroposterior y el diafragma, al contraerse,
desciende, y aumenta la altura torácica. Al descender el diafragma
comprime las vísceras abdominales y el abdomen protruye. Los músculos
escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los
movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente
durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Durante la
inspiración se genera una presión intratorácica negativa que hace entrar
el aire. Luego, en la espiración, la misma elasticidad de los pulmones y
de la caja torácica hace salir el aire; esta fase también puede ser
facilitada por acción muscular (intercostales y musculatura abdominal).

En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones, y en
el medio se ubica el mediastino con el corazón, esófago, tráquea,
ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.

El pulmón derecho está formado por 3 lóbulos (superior, medio e
inferior) y, el izquierdo, por dos (superior e inferior). La tráquea
tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. A la altura del
ángulo esternal, por delante, y de D4, por detrás, se bifurca en los dos
bronquios principales. El derecho es más grueso, corto y vertical, y,
por lo mismo, está más expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los
bronquios siguen dividiéndose hasta llegar a nivel de bronquíolos y
finalmente alvéolos. Es en estas estructuras en donde ocurre el
intercambio gaseoso (se capta oxígeno que viene del aire exterior y se
libera anhídrido carbónico).

La sangre llega por la arteria pulmonar y vuelve oxigenada al corazón
por las venas pulmonares. Los pulmones también reciben sangre por
arterias bronquiales que vienen de la circulación sistémica y que se
devuelve por las venas pulmonares.

Los pulmones están cubiertos por las pleuras: la hoja visceral adosada a
los pulmones y la parietal, adosada a la pared interior de la caja
torácica. Entre ambas queda un espacio virtual. Las pleuras se
encuentran adosadas entre sí y se desplazan con la respiración ya que
normalmente existe una fina capa de líquido que las lubrica.

Examen del tórax y pulmones

Desde la superficie del tórax se localizan algunas referencias anatómicas que convienen tener presente.

Referencias anatómicas

Por detrás: la apófisis transversa de la 7ª vértebra cervical (C7) es
habitualmente la más prominente (se nota especialmente al flectar el
cuello). Desde ella se comienzan a contar las vértebras dorsales. Si se
palpan dos vértebras prominentes, la de más arriba es C7 y luego viene
D1. Las puntas de las apófisis espinosas de las vértebras quedan, por su
inclinación, más abajo que el cuerpo vertebral. Cuando se palpa una
determinada apófisis, (por ejemplo, D10), el cuerpo de la vértebra
estaría aproximadamente a la altura de la apófisis inmediatamente
superior (en el caso de este ejemplo, la apófisis D9).

Las bases de los pulmones en espiración normal llegan hasta D10 (en
espiración forzada puede ser D9), y en inspiración, hasta D12. La
incursión respiratoria es de 4 a 6 cm. La base derecha es más alta que
la izquierda por la ubicación del hígado.

La punta de la escápula, con los brazos colgando a los lados del cuerpo,
llega a D7 (o entre D7 y D8). La línea vertebral se traza a nivel de
las apófisis espinosas. Las líneas escapulares (derecha e izquierda) son
paralelas a la línea vertebral y pasan por la punta de las escápulas
(con los brazos colgando a los lados).

En la espalda, se proyectan especialmente los lóbulos inferiores (se
extienden desde D3, que es donde nace la fisura oblicua, hasta las
bases). La fisura oblicua sigue un curso hacia abajo y hacia adelante,
hasta terminar en la línea medioclavicular.

Por delante: destaca el ángulo esternal (o ángulo de Louis), entre el
manubrio y el cuerpo del esternón. Este es un punto de referencia donde
llega la 2ª costilla. Los espacios intercostales adquieren el nombre de
la costilla que está sobre ellos (p.ej.: el 2º espacio intercostal queda
debajo de la 2ª costilla). El apéndice xifoides corresponde a la punta
del esternón y se palpa como una prominencia. La 7ª costilla es la
última que se articula con el esternón. El ángulo costal está formado
por las costillas 7, 8 y 9, en su unión anterior. Los espacios
intercostales son fáciles de palpar del segundo al sexto; más abajo, las
costillas están muy juntas.

La línea medioesternal pasa vertical por la mitad del esternón. La
línea medioclavicular (derecha e izquierda) es vertical a la línea
medioesternal y pasa por la mitad de las clavículas.

Las bases de los pulmones, por delante, llegan a la 6ª costilla, a nivel de la línea medioclavicular.

El lóbulo medio del pulmón derecho se proyecta desde la 4ª costilla hasta la base.

Por los lados: Se distingue la línea axilar anterior, que corre
verticalmente y pasa por la parte anterior del pliegue axilar; la línea
axilar posterior, es paralela a la anterior y pasa por la parte
posterior del pliegue axilar; la línea axilar media, es paralela a las
anteriores y pasa por la parte media del pliegue axilar.

Cada pulmón se divide en mitades aproximadamente iguales por la fisura
oblicua (mayor) que se extiende desde D3, por detrás, y corre en forma
oblicua hacia delante y abajo, hasta la 6ª costilla en la línea
medioclavicular. El pulmón derecho es además dividido por la fisura
horizontal (menor), que por delante va a la altura de la 4ª costilla y
más lateral llega a la fisura oblicua, en la 5ª costilla a nivel de la
línea axilar media. De esta forma, el pulmón derecho tiene tres lóbulos
(superior, medio e inferior) y el izquierdo sólo dos (superior e
inferior).

Como resumen, se puede apreciar que gran parte de la proyección de
los pulmones en la espalda corresponde a los lóbulos inferiores (desde
D3 a las bases); el lóbulo medio del pulmón derecho se proyecta en un
sector anterior del hemitórax derecho (desde la 4ª costilla a la base);
los lóbulos superiores se proyectan en la región anterior del tórax
(teniendo presente la proyección del lóbulo medio) y el sector más alto
de la espalda.

Palpación: Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se
generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se
siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la
palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que
repita números o palabras (p.ej.: treinta y tres).

Conviene tener un método para recorrer y comparar los distintos
sectores del tórax. La sensación táctil que se logre depende de varios
aspectos: la intensidad y las características del ruido (p.ej.: el tono
de la voz), la zona que se palpa (p.ej.: cerca de la tráquea se siente
más fuerte), el grosor de la grasa subcutánea, la integridad del tejido
pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y
la pared del tórax (p.ej.: si hay aire o líquido en la cavidad pleural,
la vibración se siente débil o ausente; si existe una condensación
neumónica, se palpa más claramente). Se llama frémito a las vibraciones
que se logran palpar, y que, en términos generales, pueden tener
distinto origen: la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el
roce de pleuras inflamadas, soplos cardíacos.

Otro aspecto que se puede evaluar es la expansión del tórax durante
la inspiración. Se apoyan las manos en la espalda, una a cada lado,
dejando el pulgar a la altura de la apófisis D10 y se le pide al
paciente que respire profundo.

Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el tórax se sienten unos
crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutáneo, y
que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. Esto se conoce
como enfisema subcutáneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar
que es otra cosa).

Percusión. En la sección sobre las técnicas del examen físico se revisó
lo concerniente a la percusión. Cuando se examinan los pulmones se usa
principalmente el método de la percusión indirecta. El método directo,
ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del grado de
insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. Se
recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con
sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base
derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragma y el
descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que
inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusión, se detecta
que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.

En la región paraesternal izquierda, entre el 3er y 5º espacio
intercostal se percute un área de matidez que corresponde al corazón.

Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir la zona comprometida.

Si el paciente tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta
una matidez en la base del pulmón afectado, que hacia la línea axilar
asciende, determinando una curva parabólica de convexidad superior
(curva de Damoiseau). Si el paciente cambia de posición, la matidez se
desplaza en la medida que el líquido no esté tabicado. El sonido mate de
un derrame pleural se ha llamado también matidez hídrica por el
carácter seco o duro del sonido.

Si existe un neumotórax, el ruido que se obtiene al percutir es de
una hipersonoridad. Si el neumotórax es a tensión, el ruido podrá
adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco
desplazado hacia el lado opuesto.

En pacientes asmáticos, que atrapan aire y tienen un tórax
hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusión de los
pulmones es sonora o hipersonora.

El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión
directa. Las bases de los pulmones habitualmente están descendidas y la
incursión de los diafragmas es limitada. La espiración es prolongada por
la dificultad para expeler el aire. Algunos pacientes enfisematosos
fruncen los labios durante la espiración de modo de ejercer un efecto de
válvula que mantenga la vía aérea más distendida.

Auscultación. Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los
normales que se generan con la respiración, (2) los agregados (o
adventicios) que se agregan en condiciones anormales, y (3) la forma
como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de
susurro o cuchicheo.

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías
aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de
la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar,
como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores,
lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el área
de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo
disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la
superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores,
principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la
periferia son de baja frecuencia ya que el pulmón sirve de filtro para
los sonidos de alta frecuencia. Aparentemente los ruidos que se generan
en la laringe no llegan a auscultarse en la pared torácica.

Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir
todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se
van comparando sectores homólogos para descubrir diferencias entre un
lado y el otro. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los
ruidos están aumentados a un lado, o disminuidos al otro. Para desplazar
las escápulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los
brazos por delante. El examen se puede efectuar estando el paciente de
pie, sentado o acostado, pero sentándolo al momento de examinar la
espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen más notorias las
sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le
solicita al paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones
lentas y de mayor profundidad que lo normal. Esto puede llevar a una
hiperventilación y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o
parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar. En
pacientes varones con muchos vellos se pueden generar ruidos agregados
por esta condición. Si llegara a interferir, se puede recurrir a
presionar más con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al
paciente sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca debe auscultarse a
través de ropa más gruesa.

A continuación se presentan los ruidos que se pueden auscultar en el examen de los pulmones.

I. Ruidos respiratorios normales.

a. Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a
nivel de la tráquea. Se ausculta durante toda la inspiración y la
espiración. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea en el
cuello.

b. Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos
intenso. Se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio
intercostal y, por detrás, en la región interescapular.

c. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y
corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en
los bronquios mayores, después del filtro que ejerce el pulmón. Se
ausculta durante toda la inspiración y la primera mitad de la espiración
sobre gran parte de la proyección de los pulmones en la superficie
torácica.

d. Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la
superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.:
treinta y tres). Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que
ejerce el parénquima pulmonar, normalmente no se logran distinguir las
diferentes vocales.

II. Alteraciones de los ruidos normales.

Por disminución en la generación: ocurre cuando existe
una disminución del flujo aéreo (p.ej.: obstrucción de las vías aéreas;
disminución del comando ventilatorio que lleva a una hipoventilación);
el murmullo pulmonar se escucha débil.

a. Por disminución de la transmisión: aunque el ruido respiratorio se
genera normal, existen factores que disminuyen la transmisión hacia la
superficie de la pared torácica. Estos factores pueden ser de distinta
naturaleza:

a. Panículo adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en las que se interponen las mamas.

b. Aire o líquido en el espacio pleural; tumores que engruesen la pleura.

c. Alteración del parénquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire (p.ej.: enfisema).

d. Oclusión de la vía aérea (p.ej.: grandes tumores o atelectasias), sin
que se produzca una condensación que sea capaz de transmitir hacia la
pared el ruido traqueobronquial.

b. Por aumento de la transmisión: si el tejido pulmonar se encuentra
condensado por relleno de los alvéolos, manteniendo los bronquios
permeables, el aumento de la densidad facilita la transmisión del sonido
hacia la superficie del tórax. Se logra de esta forma auscultar un
ruido similar al ruido traqueobronquial o el traqueal, en sitios donde
normalmente sólo se debería escuchar el murmullo pulmonar. Esta
condición se llama respiración soplante o soplo tubario. La transmisión
de la voz también está facilitada de modo que es posible distinguir con
claridad las palabras pronunciadas con voz normal (broncofonía o
pectoriloquia) o con voz susurrada (pectoriloquia áfona). En ocasiones,
en el límite superior de un derrame pleural, es posible auscultar una
variedad de broncofonía o pectoriloquia en que pasan sólo algunos tonos y
se escuchan las palabras como el balido de una cabra (egofonía o
pectoriloquia caprina).

III. Ruidos agregados o adventicios.

Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca
intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiración y que son
similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos
cerca de una oreja. Tienen relación con la apertura, durante la
inspiración, de pequeñas vías aéreas que estaban colapsadas.

Con frecuencia, se escuchan hacia el final de la inspiración, que es
el momento de máxima expansión torácica y de mayor presión negativa
intrapleural. Esto ocurre, por ejemplo, al comienzo de muchas neumonías.
También se pueden escuchar en condiciones normales en personas que
ventilan poco las bases pulmonares; por ejemplo, en ancianos que están
tendidos y respiran en forma superficial, sin suspiros.

a. Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el
frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El
sonido sería parecido al roce de dos cueros. Si se desarrolla derrame
pleural, este ruido no es posible por la separación de las pleuras.

b. Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como
silbidos, generalmente múltiples. Se producen cuando existe obstrucción
de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos
descompensados. Son más frecuentes cuando los enfermos están acostados.
Los mismos pacientes muchas veces los escuchan. Los roncus se producen
en situaciones similares, pero son de baja frecuencia y suenan como
ronquidos; frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los
bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica
(frémitos).

c. Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a
una obstrucción de la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la
tráquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el
ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.

d. Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en
pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta; frecuente de
encontrar en personas comprometidas de conciencia.

e. Respiración ruidosa: es la condición en la cual la respiración,
que en condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se
escucha desde alguna distancia. Este tipo de respiración es frecuente de
encontrar en pacientes con obstrucción bronquial.

De acuerdo a las alteraciones que se pueden encontrar en el examen
físico se identifican distintas alteraciones o cuadros clínicos. Los
principales se presentan a continuación.