El objetivo del primer examen al primer día al momento
de nacer es proporcionar una evaluación del estado de desarrollo y
bienestar del niño y descubrir cualquier manifestación de desviación de
lo normal en la forma o en la función que pudiera requerir un
tratamiento inmediato o en un periodo más tardío. También proporciona un
punto de partida con que poder valorar el progreso y con el que
establecer comparaciones en ulteriores exámenes, incluido el que se hará
al dar de alta el niño del centro maternal.
Inspección general: debe incluir una valoración completa del
crecimiento y nutrición prenatales del niño con una valoración del grado
de madurez alcanzada. Después de ésto, debe procederse a un examen mas
sistemático de las regiones del organismo y de los diversos sistemas.
La definición de normalidad comienza con las medidas corporales,
relacionadas al peso, talla, circunferencia cefálica, circunferencia
torácica y abdominal.
Postura: el recién nacido sano, cuando descansa en posición supina,
suele adoptar una flexión parcial de brazos y piernas y tener la cabeza
ligeramente vuelta hacia un lado. Aún sin pañales, que las mantengan
separadas, las articulaciones de la cadera están parcialmente en
abducción. Si se le vuelve a decúbito prono, la flexión de las
extremidades se hace más marcada, de modo que las nalgas están elevadas y
las rodillas sostienen, en gran parte, el peso de la porción inferior
del cuerpo. La cabeza está vuelta hacia un lado. El movimiento es más
evidente en la cara y extremidades. Hay que observar si existe
asimetría, movimientos no usuales o falta de movimientos.
Piel: la inspección del niño bebe continuarse con la observación del
color de la piel, con particular referencia a la palidez, cianosis,
hemorragias, ictericia, erupciones o manchas de nacimiento.
Vernix caseosa: esta es una sustancia gris secretada por las
glándulas sebáceas fetales y que desaparecen en el curso de unos días si
no es eliminada con el baño.
Lanugo: es un vello perceptible, fino, escaso, que es más manifiesto en niños con pelo moreno.
Descamación: sucede algunas veces poco después del nacimiento, más
marcada en manos y pies. La piel de los niños de bajo peso para su edad
gestacional es a menudo seca y escamosa.
Pelo: gran parte del pelo del cuero cabelludo presente en el
nacimiento puede caer durante las primeras semanas de la vida. Raras
veces persiste el color exacto del cabello de las primeras semanas.
Color: el color de la piel cambia muy rápidamente según los cambios
del flujo sanguíneo en los capilares cutáneos. La vasoconstricción causa
palidez; la vasodilatación, enrojecimiento, y el enlentecimiento de la
circulación periférica, cianosis. Los cambios no son siempre uniformes.
Arlequín: en ocasiones aparece un cuadro clínico llamativo en una
mitad del cuerpo, por ejemplo, el lado derecho enrojecido y el lado
izquierdo blanco. Esto se conoce como el “signo de arlequín” y carece de
significado.
Cianosis: la coloración moteada de la piel generalmente indica una
mala circulación periférica y debe investigarse la causa. Cuando hay
cianosis, se debe precisar su distribución y, en particular, si está
distribuida uniformemente o sólo se halla presente en la periferia.
Petequias y equimosis: por compresiones o lesiones locales de la piel
durante el parto o por enfermedades hemorrágicas o infecciosas.
Naevi flammei: nevus flamígeros que son zonas temporales de
enrojecimiento en la raíz nasal, párpados superiores o en la nuca.
Desaparecen gradualmente, pero pueden reaparecer cuando el niño está
caliente, como después de un baño con agua tibia o después del llanto.
Milium: pequeñas manchas blanquecinas y opalescentes sobre la nariz y
estructuras circundantes. Son glándulas sebáceas bloqueadas que se
vacían espontáneamente. No es necesario ningún tratamiento, pero es
importante distinguirlas de las pústulas cutáneas.
Manchas de nacimiento: son principalmente hemangiomas. A menudo
desaparecen en pocos años sin tratamiento, aunque pueden aumentar de
tamaño hasta regresar. Esto reza principalmente para los del tipo
cavernoso.
Las manchas azules son zonas de pigmentación azul profunda en las nalgas y dorso que se ven en las razas de piel oscura.
Erupciones: la piel del recién nacido se irrita fácilmente por un
gran número de agentes físicos y químicos. En consecuencia, son
frecuentes las erupciones, pero suelen ser pasajeras y no siempre es
fácil identificar la causa específica. La urticaria neonatorum, a veces
llamada impropiamente eritema toxicum es una erupción corriente que se
ve en la primera semana de vida. Recuerda una urticaria papular y
consiste en zonas moteadas de rojo con una pápula central en relieve,
pálida y que puede percibirse por el dedo. No se trata de un proceso
infeccioso y no requiere tratamiento. No debe confundirse también con
las pústulas cutáneas estafilocócicas.
Las nalgas son asiento frecuente de eritema, que generalmente ocurre
por el contacto íntimo con las deposiciones húmedas del pañal. En los
casos graves puede haber ulceración de la piel. Tales lesiones se
observan menos en los niños alimentados al seno. El eritema y la
ulceración son más marcados en la parte más prominente de las nalgas y
falta en la zona perianal inmediata a diferencia de la infección
moniliasica que se propaga hacia afuera desde el ano.
Fosita sacrococcígea: otro hallazgo corriente en esta zona es una
fosa sacrococcígea, que es un pequeño seno, cuyo fondo puede verse
separando la piel. No es necesario más tratamiento que mantener la
higiene local. Hay que distinguir éste estado simple de las formas más
profundas del seno pilonidal situadas mas allá del sacro. Estas hay que
examinarlas cuidadosamente, pues pueden comunicar con la teca
Cabeza: el tamaño o forma son valorados por inspección y palpación.
Caput: contusión y edema del cuero cabelludo en la superficie de
presentación del cráneo , llamado también bolsa serosanguínea y que si
alcanza grandes dimensiones puede provocar hipovolémia en el recién
nacido.
Moldeamiento: puede ocurrir por flexibilidad de las suturas y la
relativa blandura de los huesos craneales, especialmente en los
preterminos. El cabalgamiento de los huesos craneales puede ocurrir en
las líneas de sutura para posibilitar tal moldeamiento. Tales
deformaciones naturalmente exigen un cambio en la forma de los vasos
sanguíneos subyacentes, algunos de los cuales pueden romperse. En
ausencia de signos de disfunción cerebral o de aumento de la presión
intracraneana incluso grados marcados de moldeamiento carecen de
consecuencias. La forma del cráneo se normaliza en pocos días.
Las fontanelas: son zonas más amplias de tejido fibroso presentes en
la unión de dos o más suturas. Las fontanelas anterior y posterior se
hallan en cada extremo de la sutura sagital. Las suturas coronarias se
unen a la fontanela anterior y la fontanela posterior se une a las
suturas lambdoidales.
Plagiocefalia: es el desarrollo asimétrico del cráneo. Esta
comúnmente se corrige sólo hasta cierto punto, pero hay que investigar
cuando la condición parece ser progresiva, pues puede haber una
craneosinostosis unilateral.
Craneotabes: raras veces, pequeñas zonas de los huesos parietales
próximas a las líneas de sutura pueden ser blandas y percibirse un
tictac a la presión. Cuando es localizado no tiene importancia y se
denomina craneotabes.
Cefalohematoma: es una colección de sangre alterada por debajo del periostio de uno de los huesos de la bóveda craneal.
Oídos: se debe hacer revisión de los conductos auditivos externos y
observar el tipo de desarrollo y posición de los pabellones auriculares.
Pabellones accesorios: observados en la línea que va de la comisura
bucal al oído. Por lo común, están situados por delante del pabellón y
pueden ir relacionados a malformaciones renales o gastrointestinales. Si
tienen un pedúnculo estrecho, pueden ser tratados mediante ligadura de
la base, de forma que se ocluya la irrigación sanguínea arterial.
Cara: las modificaciones de las características faciales según las
circunstancias raciales y familiares hacen aconsejable ver a los padres y
hermanos antes de decidir si la fascies de un niño es anormal.
La expresión de la cara puede ser una guía útil del estado general de
un niño y, por tanto, interesa observarla. La experiencia pronto enseña
a diferenciar el niño irritable hiperactivo del gravemente enfermo.
Ojos: son difíciles de examinar. El futuro color de los ojos no puede
ser establecido al nacimiento, pues todos los niños tienen un iris azul
grisáceo. Los movimientos no están completamente coordinados y, por
tanto, es posible un estrabismo transitorio. Raras veces hay lágrimas y
una secreción ocular suele indicar cierto grado de irritación
conjuntival o de bloqueo del conducto nasolagrimal. Las pequeñas
hemorragias subconjuntivales desaparecen sin tratamiento. En el
nacimiento hay visión aunque limitada. El examen oftalmoscópico en el
recién nacido es difícil y requiere habilidad y experiencia no sólo en
la técnica, sino también en la interpretación de los hallazgos. Las
cataratas son difíciles de identificar en el nacimiento si no están bien
formadas.
El epicanto, un pliegue cutáneo en el ángulo interno de la fisura
palpebral, es corriente en los niños pequeños y generalmente desaparece
conforme el niño se hace mayor.
La longitud de la fisura palpebral varía, pero sólo es anormal cuando
no permite que los párpados se separen suficientemente para que la
pupila dilatada quede por completo al descubierto.
El hipertelorismo: la distancia entre los bordes internos de ambos
globos oculares normalmente equivale al diámetro del globo ocular.
También se puede decir que la distancia entre el centro de cada pupila
es el doble del diámetro del globo ocular. Una separación más ancha
recibe el nombre de hipertelorismo.
Nariz: la comprobación de la permeabilidad de ambas vías aéreas
nasales debe formar parte del examen rutinario del recién nacido y de
por si corroborada inicialmente al momento del nacimiento por
penetración de la sonda de aspiración. Puede verificarse posteriormente
asegurándose que la boca esté cerrada y luego ocluyendo el orificio
nasal de cada lado por turno. Una ligera retracción de la pared torácica
puede ser causada por un paso estrecho de las vías nasales, pero un
distress y retracción importantes indican un bloqueo de las vías
respiratorias.
Boca: debe observarse primero el desarrollo mandibular, con particular referencia a un hipodesarrollo o una gran asimetría.
Las ampollas por succión en los labios pueden ser aceptadas como
normales y aparecen especialmente en niños alimentados al pecho.
La lengua, ver el tamaño y posición de la misma ya que la glosoptosis
es una causa potencial de obstrucción de vías respiratorias. El
frenillo se inserta en la punta de la lengua y raramente interfiere el
movimiento normal de la lengua en esta época de la vida.
El paladar, observar su integridad. A veces se observan en la mucosa
del paladar unas pequeñas zonas blancogrisáceas a cada lado de la línea
media, llamadas perlas de Epstein y constituyen un hallazgo normal.
Cuello: es corto y difícil de examinar. El margen de movilidad es
mayor que en la del adulto. Hay que observar la presencia de
tumefacciones de las partes blandas (lesión del esternocleidomastoideo:
torticolis congénita, quiste tirogloso, higroma quístico, etc.) Por
favor, no olvide palpar suavemente las clavículas, para comprobar su
indemnidad o sentir alguna crepitación en caso de fractura de alguna de
ellas, es muy importante explicar a la madre si se presenta este
problema antes de su egreso del hospital. Es penoso valorar al recién
nacido en un periodo más tardío de la etapa neonatal y palpar el callo
óseo formado.
El tórax: comenzar con una valoración general de su forma, tamaño, simetría y movimiento.
Pezones: posición, forma, contorno, pezones accesorios.
Mamas: la ingurgitación mamaria puede presentarse lo mismo en los
varones que en las hembras. Alcanza el máximo al 3 al 5 día y regresa
espontáneamente, aunque las mamas pueden permanecer agrandadas durante
varias semanas. En ocasiones hay secreción de calostro. Siempre que sea
evitada la infección, el proceso no es perjudicial ni requiere
tratamiento.
Las costillas: en el recién nacido, son mantenidas más
horizontalmente, aumentando el diámetro anteroposterior del tórax y
limitando el movimiento de la caja torácica. Por lo tanto debe tenerse
en cuenta que el diafragma se convierte en el factor más importante en
el movimiento respiratorio. Es probable que en la inspiración ocurra una
cierta retracción de las costillas inferiores que son más blandas que
en épocas más avanzadas de la infancia. El descenso del diafragma
desplaza el contenido abdominal e impulsa la pared abdominal hacia
delante.
El movimiento respiratorio puede ser observado y valorado más
fácilmente en la parte media superior del abdomen, por debajo de la
apófisis xifoides del esternón. La frecuencia varía considerablemente
con la actividad, pero en reposo es del orden de los 40 ciclos por
minuto. Cifras superiores a 60 por minuto deben ser consideradas
anormales.
El latido de la punta del corazón suele ser difícil de localizar a la
palpación. La frecuencia cardíaca es de unos 125 latidos por minuto,
por término medio el primer día de vida, aceptándose como límites
normales de 120 a 160 por minuto.
La percusión sólo tiene valor si se efectúa muy suavemente, es
difícil en el recién nacido reconocer la matidez cardíaca, pero bien
realizada puede ser dato importante indicativo del enfisema o
desplazamiento del corazón.
La auscultación del murmullo vesicular es útil, pues proporciona
información sobre el volumen de aire que entra en cada parte del pulmón;
hay que recordar que la semiología auscultatoria pulmonar en el recién
nacido, en caso de alguna patología puede ser escasa, por lo tanto, hay
que apoyarse siempre en un estudio radiológico para confirmar o
descartar alguna patología determinada. El punto de máxima intensidad de
los ruidos cardíacos ayuda a localizar la posición del corazón. Los
soplos de por si no indican anormalidad cardíaca a menos que persistan o
vayan acompañados de alguna otra evidencia de anormalidad. Pueden no
auscultarse soplos en un niño con un defecto cardíaco importante.
El abdomen: la inspección es muy importante para observar el grado de
prominencia, comparando en particular, los segmentos superior e
inferior. La distensión de una parte superior es corriente después de
las tomas. La ausencia de distensión abdominal inferior, el
peristaltismo intenso o la gran distensión sin peristaltismo son
anormales e indican la necesidad de una investigación inmediata.
Recuerde que un abdomen excavado con una gran dificultad respiratoria,
puede corresponder a una hernia diafragmática.
El cordón: observar el número de vasos (síndrome de arteria umbilical
única). La retracción del mismo con desecación ocurre rápidamente
después del nacimiento al ocluirse las arterias umbilicales, quedando
los tejidos privados de su irrigación sanguínea. El desprendimiento del
cordón suele producirse entre el 5 y 10 días. El intervalo es más
largo cuando el cordón se ha mantenido húmedo y si ha habido una
excesiva colonización bacteriana. La exposición del cordón y la
aplicación de antisépticos locales previene el retraso del
desprendimiento. Una secreción en el muñón umbilical varios días después
del desprendimiento exige una investigación ulterior: infecciones:
micóticas o bacterianas, olor a heces?: persistencia del conducto
onfalomesentérico, olor a orina?: persistencia de uraco. El granuloma es
una colección de tejido granulomatoso en el punto de desprendimiento;
hay que distinguirlo de un pólipo umbilical que representa igualmente,
la persistencia de parte del conducto onfalomesentérico y que requiere
extirpación quirúrgica. El granuloma del cordón puede ser tratado con
aplicaciones locales de un cristal de sulfato de cobre o con una barrita
de nitrato de plata. Las hernias umbilicales pueden estar presentes al
nacer, pero con más frecuencia se desarrolla al primer mes de vida,
particularmente en recién nacidos de bajo peso.
La palpación del abdomen, del recién nacido requiere de paciencia y
tacto delicado. El hígado, es normalmente palpable en el epigastrio y el
borde puede ser palpado alrededor del reborde costal derecho en la
línea axilar interna, en la inspiración. El bazo, cuando está agrandado,
se presenta más lateralmente que en el niño mayor y su punta señala más
hacia el lado izquierdo que al flanco derecho. La posibilidad de palpar
la punta del bazo en la inspiración profunda no siempre constituye una
indicación de anormalidad, pero debe ser siempre considerada junto con
otros hallazgos. Los riñones, durante el 1 o 2 día, antes que el
intestino esté completamente distendido, ambos pueden ser fácilmente
palpables y se necesita tener experiencia para decidir si están
agrandados o no. Pasado el 3 día, sólo es palpable el polo inferior de
los riñones a no ser que están agrandados o el abdomen más blando de lo
corriente. La vejiga, es un órgano abdominal en el recién nacido, y es
fácilmente palpable cuando está llena. No debe ser palpable después que
el niño ha orinado. El pulso femoral, debe ser incluido en el examen
físico la palpación de ambas arterias y la comparación de la
sincronización del choque del pulso con el percibido en la arteria
radial en la muñeca.
Genitales: es importante la identificación de la abertura uretral en
ambos sexos. En los varones, las dos gónadas deben ser palpables y
capaces de ser llevadas al escroto.
El hidrocele, de la túnica vaginal es común, por lo general con
pequeñas colecciones de líquido. Este desaparece en unos días. Las
colecciones más grandes de líquido, particularmente alrededor del
cordón, deben conducir a un examen en busca de una hernia inguinal.
El pene, hay considerables variaciones en lo que respecta a su tamaño
y el escroto, y en la inserción anterior del tejido cutáneo entre el
pene y el escroto. El prepucio es adherente y no debe ser retraído. La
orina debe salir en forma de un chorro libre sin balonamiento del
prepucio.
Los labios, de los genitales femeninos muestran considerables
diferencias de la forma encontrada en una edad más avanzada de la
infancia; el clítoris y los labios mayores son más prominentes. Puede
aparecer poco después del nacimiento una secreción blanca y espesa.
Pequeños apéndices cutáneos no son significativos y, por lo general,
desaparecen espontáneamente. La hemorragia como resultado de la
supresión de estrógenos no se considera anormal (crisis genital), a
menos que sea excesiva.
Miembros: tras el examen de la parte anterior del tronco, deben ser
examinados los miembros, prestando atención a las longitudes relativas
de los segmentos superiores e inferiores y comparando ambos lados.
Los dedos, de las manos y los pies deben ser contados y separados
para descubrir la presencia de membranas. Hay que palpar los dedos para
comprobar el número de falanges e inspeccionar las uñas.
Las palmas y las plantas, nos informará acerca del aspecto y la forma
de los surcos (pliegue simiano?). Es necesaria la impresión de las
plantas para poder ver con exactitud el tipo de dermatoglifos,
indispensable en la identificación legal de los recién nacidos.
La articulación de la cadera, hay que evaluar la amplitud de movimientos
de cada articulación. Con el niño en decúbito supino, se estabiliza la
pelvis con la mano izquierda mientras que la mano derecha mantiene el
fémur izquierdo entre el pulgar y el índice, con el extremo de este
último apoyado sobre el trocánter mayor. Con el fémur mantenido
verticalmente, se aplica una presión hacia abajo y afuera, y luego el
fémur es elevado hacia adelante, presionado hacia adentro conforme se
reintegra al acetábulo. Este movimiento puede ir acompañado de un
resalte audible de tono grave. Los chasquidos de tono agudo sin la
sensación de que la cabeza del fémur sale o se reintegra en el acetábulo
carecen de significado. Una vez examinada la cadera izquierda, hay que
invertir la posición de los manos y examinar la cadera derecha.
Caderas inestables, la presencia de inestabilidad de la articulación
de la cadera el primer día de la vida no indica, necesariamente una
predisposición a la ulterior luxación de la cadera. Muchas
articulaciones inestables, en particular después de un parto de nalgas,
se vuelven estables en pocos días. La demostración de inestabilidad de
una o ambas caderas es una indicación para proceder a un nuevo examen
tras un intervalo de unos cuatro días. Si todavía es evidente la
inestabilidad, esto indica una supervisión a largo plazo.
Luxación de la cadera, en el examen original puede encontrarse que
una cadera esté en posición luxada sin que se aplique una presión. Tal
situación es siempre anormal. En la luxación verdadera la abducción en
la articulación de la cadera afectada está limitada y la dificultad en
la abducción de una cadera a 80 siempre debe hacer sospechar una
luxación congénita.
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La espalda: después que el niño ha sido colocado en
posición prona, hay que proceder a la inspección y palpación minuciosa
de la espalda, incluyendo las nalgas y el surco interglúteo. Deslizando
hacia abajo un dedo apoyado sobre las apófisis espinosas de las
vértebras, a menudo es posible descubrir más fácilmente anormalidades de
la columna vertebral que por inspección visual. El examen del tórax es
completado con la auscultación de los pulmones en el plano posterior.
La postura: una vez completado el examen anatómico, hay que prestar
atención al aspecto de la postura y movimientos del niño, la cual puede
ser usado como medio de valorar su conducta y funciones motrices. En
publicaciones más especializadas se puede encontrar una detallada
descripción de las técnicas requeridas para una evaluación neurológica
completa del recién nacido. No obstante, todo examen rutinario debería
incluir un examen neurológico más somero del siguiente tipo:
El tono muscular, después de observar la postura del niño en posición
supina y prona obsérvese particularmente el grado de actividad, el tipo
de movimiento o toda simetría manifiesta; el tono muscular es valorado
por movilización pasiva de los miembros. Normalmente, se encuentra una
mayor resistencia a la extensión como oposición a la flexión. En el niño
maduro, cuando los brazos son extendidos y luego soltados, retornan a
la posición de flexión. Tienen lugar movimientos similares cuando la
pierna es extendida en posición supina. Se obtienen otras respuestas
específicas cuando se aplica el estímulo apropiado. La respuesta puede
ser suprimida si el niño está somnoliento o ha sido molestado y está
llorando. Se requiere habilidad y paciencia para efectuar estas pruebas e
interpretar los resultados.
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Reflejos: el de prensión en ambas manos y pies se pone
de manifiesto presionando suavemente con un dedo sobre la palma o la
planta. A menudo, basta la fuerza de la prensión para permitir valorar
la respuesta a la tracción, pero generalmente es más seguro hacerlo
sosteniendo el niño por la muñeca y atrayéndole lentamente a la posición
de sentado. El niño flexiona los codos como si se propusiera ayudar el
movimiento y puede intentar mantener la cabeza en línea con el tronco
conforme es levantado.
La respuesta de la extensión cruzada, es provocada extendiendo una
pierna y haciendo cosquillas en la planta. La respuesta positiva
consiste en un movimiento de extensión posiblemente con aducción de la
otra pierna.
Movimiento de paso (marcha automática), cuando se mantiene erecto con
lo pies sobre una superficie sólida, un niño a término intenta
enderezar el tronco y hacer movimientos de pasos con sus piernas.
Suspensión ventral, antes de dejar al niño echado, hay que examinar
la posición que adopta cuando se le sostiene en suspensión ventral. La
columna y los miembros están normalmente flexionados, pero puede haber
una momentánea extensión del cuello.
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Reflejo de moro: cuando se devuelve el niño a la cuna en
posición supina, puede provocarse el reflejo de Moro por un movimiento
súbito, como permitir que la cabeza caiga hacia atrás una breve
distancia sin estar sostenida. La reacción normal es una súbita
extensión y abducción de los miembros, seguida de una aducción y flexión
más lentas a la posición de reposo.
La respuesta del hociqueo, se provoca tocando la mejilla del niño,
siendo reacción normal de un niño hambriento y activo volverse
ávidamente hacia el lado estimulado en espera de encontrar el pezón o la
tetina.
El reflejo cervical tónico, la rotación pasiva de la cabeza hacia un
lado se emplea para comprobar el reflejo cervical tónico en que se
extienden los miembros del lado hacia el que se vuelve la cabeza. Este
reflejo no siempre es fácil de provocar, pero puede observarse como
ocurre espontáneamente cuando el niño vuelve la cabeza hacia un lado.
Los movimientos oculares, si los movimientos de los ojos son
visibles, cuando el niño gira la cabeza puede observarse un movimiento
de los ojos en dirección opuesta. Esto se ha llamado fenómeno del ojo de
muñeca.
El reflejo glabelar, un ligero golpe en la raíz de la nariz produce un giro de los ojos.
La respuesta individual de cada niño a las pruebas indicadas depende
de un gran número de factores, que incluyen el grado de vivacidad,
hambre, alegría o frustración. Al interpretar los resultados hay que
tener presentes estos factores y el significado de la ausencia de la
respuesta esperada será comprobado por estimulación repetida en
circunstancia más favorables.
Bibliografía
Craig´s. Care of The Newly Born Infant. A. J. Keay and D. M. Morgan. Livinstone Edinburgh. London and New York. 111:144. 1984