Resumen: Se reportan tres casos de farmacodermias por
sulfonamidas, en los cuales se da a conocer las diferentes
manifestaciones cutáneas medicamentosas a una misma droga.
Caso Clínico I: Paciente masculino de 19 años de edad quien presenta
dermatosis diseminada a miembros superiores, tórax y abdomen,
constituida por manchas eritemato-violáceas redondeadas, aspecto de
moneda, de 1 cm. de diámetro. (Fig. 1,2). Resto del examen físico:
dentro de límites normales.
Inicia su padecimiento 24 horas posteriores a ingerir “bactrim” por
haber presentado malestar general. Antecedentes personales de
importancia había presentado cuadro similar en dos ocasiones por ingesta
al mismo medicamento. Con estos datos clínicos se hizo el diagnóstico
de: eritema Fija a drogas por sulfonamidas.
Caso Clínico II: Paciente masculino de 31 años de edad con dermatosis
generalizada que únicamente respeta piel cabelluda, constituida por
pápulas eritemato-violáceas. Resto del examen físico: erosiones en
cavidad bucal, (Fig. 3,4).
Paciente con antecedente de VIH positivo, con tratamiento antiretrovirales y profilaxis con sulfonamidas.
Inicia su padecimiento 4 días posteriores después de haber iniciado
su profilaxis con sulfonamidas, motivo por el cual es enviado a
consulta.
Con estos datos clínicos se hace el diagnóstico de: erupción exantemática por sulfonamidas.
Caso Clínico III: Paciente masculino de 21 años de edad quien
presenta dermatosis generalizada constituida por eritema, ampollas,
áreas con piel desnudada que semeja piel de quemado con signo de
nikolsky positivo (Fig. 5, 6,7). Resto del examen físico dentro de
límites normales.
Paciente inicia con cuadro diarréico por lo que facultativo prescribe
sulfas, secundario a ésto, tres días después inicia con ampollas en
piel por lo que consulta a su unidad periférica de donde lo envían a
este hospital debido a la severidad del cuadro. Antecedente de que en
dos ocasiones anteriores había presentado cuadros similar pero no con la
intensidad con que se presenta el día de hoy. Con estos datos clínicos
se hace el diagnóstico de: síndrome de Lyell por sulfonamidas
A todos los pacientes se les dió tratamiento sintomático, en primera
instancia se omitió las sulfonamidas y en el Caso III, se dió
tratamiento en unidad de cuidado crítico, con manejo de soluciones como
de paciente quemado, dando hidroterapia, uso de apòsitos coloides sin
esteroides. Los tres pacientes evolucionaron satisfactoriamente.
Comentario
Lo interesante de estos casos es la diversidad de
manifestaciones clínicas que presentaron hacia una misma droga
(sulfonamidas) (Cuadro I); un mismo medicamento puede causar diferentes
lesiones cutáneas.
Conocemos como farmacodermias a las manifestaciones en piel, mucosas
y/o anexos, causadas por medicamentos administrados por cualquier vía a
excepción de la cutánea.
La etiopatogenia es poco conocida, pero puede ser inmunitaria o no.
Entre los mecanismos inmunitarios hay cuatro tipos de reacciones
diferentes: reacción tipo I, anafiláctica o dependiente de Ig E cuyas
manifestaciones se deben a la liberación de sustancias por las células
cebadas y los leucocitos, con un efecto especialmente en el músculo liso
y los vasos; la reacción tipo II o citotóxica, en la cual participan
anticuerpos Ig G e Ig M, en esta hay destrucción de células. La reacción
tipo III o dependiente de complejos inmunitarios circulantes de tipo
IgG o IgM, y la reacción tipo IV o de hipersensibilidad tardía mediada
por células, la cual se presenta en 24 a 48 horas y es el mecanismo de
acción de la dermatitis de contacto por sensibilizantes. Las
farmacodermias con base inmunitaria tienen de característica presentarse
en presencia de anticuerpos, linfocitos T o ambos, que reaccionan con
el medicamento, la clínica se presenta después de un período de
sensibilización sin relación a la dosis administrada y pueden ser
reproducibles o inducibles, acompañadas de prurito; puede haber
reactividad cruzada con fármacos de estructura similar.
Entre los mecanismos no inmunitarios encontramos la dosis excesiva,
intolerancia, idiosincrasia, acumulación o toxicidad acumulativa,
efectos adversos de ciertos medicamentos, exacerbación de enfermedades
latentes o preexistentes, interacciones medicamentosas, efecto tóxico
directo, reacción de Jarish-Herxheimer, mecanismo biotrópico, reacción
de Sanarelli-Schwartzman, reacción auto inmunitaria like, mecanismo
farmacógeno y activación no inmunitaria de las vías efectoras.
El eritema fijo a drogas, es una dermatosis medicamentosa ocasionada
principalmente por antiinflamatorios no esteroides, fenoftaleína,
pirazolonas, sulfonamidas y tetraciclinas; predomina en el sexo
femenino, puede ser una lesión localizada o diseminada, afectar mucosa
oral y genital, presentándose por manchas eritematosas que pueden
acompañarse de vesículas y ampollas, involucionan espontáneamente y
dejan pigmentación residual azul-grisácea, y como característica las
recidivas siempre aparecen en el mismo sitio, pero pueden haber nuevas
lesiones y excepcionalmente virar hacia un síndrome de Lyell.
Las erupciones exantemáticas o morbiliformes, son dermatosis
medicamentosas producidas principalmente por antibióticos,
caracterizadas por lesiones diseminadas o generalizadas
predominantemente en palmas, plantas, sitios de presión y tronco, se
presenta como un eritema y exantema morbiliforme o escarlatiniforme
simétrico, y puede haber hipertermia y prurito.
El Síndrome de Lyell, también conocido como el síndrome del gran
quemado o necrólisis epidérmica tóxica, es una dermatosis grave por
hipersensibilidad, causada por medicamentos o infecciones, en ésta el
paciente presenta síntomas generales y grandes desprendimientos por
necrosis epidérmica que dejan la piel desnudada, puede presentarse
desequilibrio hidroelectrolítico y si hay afección del 60% de la
superficie corporal puede llevar a la muerte.
El tratamiento de todas estas manifestaciones cutáneas medicamentosas
en primera instancia consiste en la omisión del medicamento causante de
la lesión, el tratamiento debe ser sintomático acorde a los signos y
síntomas que presente el paciente.
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BIBLIOGRAFÍA
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