Facultad de Medicina, Universidad del Valle – Cali
El procedimiento consiste en la introducción a la cavidad peritoneal
de una solución de lactato de Ringer y su recuperación posterior con
fines diagnósticos.
Indicaciones: Es un procedimiento seguro y se utiliza principalmente
en pacientes politraumatizados. Está indicado en pacientes con abdomen
dudoso, en quienes el resultado de punciones y del resto de los
parámetros diagnósticos es negativo, en pacientes inconscientes por
trauma, en pacientes con sección medular a un nivel que causa abolición
de la sensibilidad del abdomen y, finalmente, en pacientes
politraumatizados que van a ser llevados a una cirugía diferente de la
abdominal y en quienes se quiere descartar patología abdominal.
Hay centros donde se emplea rutinariamente como procedimiento
primario en pacientes con el sensorio alterado por trauma
craneoencefálico, por intoxicación alcohólica, por abuso de drogas y en
heridas toracoabdominales.
Su utilidad en el trauma cerrado del abdomen está claramente
definida; en casos de heridas penetrantes abdominales y
toracoabdominales es menos clara, especialmente en las últimas.
Se considera un método más efectivo que las punciones abdominales para diagnosticar sangrado intra-abdominal.
La indicación del lavado en el diagnóstico del abdomen agudo de tipo médico no es clara en la actualidad.
Técnica: Como la paracentesis, el lavado peritoneal debe hacerse
después de tomar las radiografías pertinentes para evitar confusiones
diagnósticas. El paciente debe evacuar la vejiga antes del
procedimiento.
El equipo de lavado peritoneal consta de una jeringa de 10 ml para
anestesia, agujas hipodérmicas 18 y 22, campo perforado, mango de
bisturí No.3, hoja de bisturí No.11, dos pinzas hemostáticas de Kelly,
un par de separadores de Farabeuf, una tijera de disección, un
porta-agujas, un trócar No.14F y una sonda de Nélaton No. 10F.
El sitio de preferencia para la punción es en la línea media, a 2 ó 3
cm. por debajo del ombligo. Si el paciente tiene cicatrices quirúrgicas
en la línea media, debe evitarse este acceso, haciendo la incisión a 3
cm por encima del ombligo o sobre el borde lateral del recto abdominal a
la altura del ombligo.
El catéter puede ser introducido puncionando la pared abdominal
simplemente, lo que se conoce como método cerrado, o abriendo la pared
por planos incluyendo peritoneo, lo que se conoce como método abierto.
Preferimos la técnica abierta porque se acompaña de escasas
complicaciones y produce menos resultados falsos positivos.
Los pasos a seguir son:
a. Asepsia con alcohol yodado o yodopovidona
b. Anestesia de piel celular subcutáneo con lidocaína al 2% con
epinefrina para disminuir las posibilidades de sangrado
c. Incisión longitudinal en piel de 0.5 a 1 cm y en fascia de 0.5 cm
d. Hemostasia meticulosa para evitar que sangre de la pared resbale a la cavidad
abdominal alterando el resultado
e. Anestesiar el peritoneo e incidirlo
f. Pasar una sonda de Nélaton número 10 o un catéter subclavio con
perforaciones múltiples al interior de la cavidad peritoneal
g. Aspirar, si se obtiene sangre se termina el procedimiento. Si no se
obtiene se procede a introducir lactato de Ringer o solución salina
buferizada con 50 ml de bicarbonato de sodio al 7.5% (la solución salina
sóla tiene un pH bajo que irrita el peritoneo, lo cual puede confundir
el cuadro clínico). La dosis es de 10 a 20 ml por kilogramo de peso, con
un máximo de 1000 ml para pasar en 10 a15 minutos. No debe introducirse
dextrosa en ninguna forma.
h. Girar el paciente para que la solución entre en contacto con toda la cavidad peritoneal
i. Colocar el frasco donde venía la solución por debajo del nivel del paciente para
que drene el líquido por efecto de sifón
j. Una vez recuperado el líquido, cerrar la fascia y la piel con puntos separados
Interpretación de resultados: La efectividad del procedimiento ha
sido demostrada desde que se comenzó a emplear para el diagnóstico de
trauma abdominal en 1965. Se ha visto que el 80% de los pacientes con
punciones negativas y lavado peritoneal positivo, tienen lesiones
viscerales significativas.
El lavado se considera positivo cuando se encuentran más de 50.000
eritrocitos por mm3, o cuando se encuentran bacterias, bilis, amilasas o
materia fecal en la muestra del líquido de retorno. El criterio más
empleado es el del recuento de eritrocitos.
Cuando el método se describió inicialmente, se consideraba que el lavado
era positivo si se encontraban más de 100.000 eritrocitos por mm3 .
Actualmente, esta cifra se ha reducido a 50.000. Hay autores que incluso
lo consideran positivo cuando hay más de 20.000 eritrocitos por mm3 .
Sin embargo, parece que este último criterio aumenta en forma importante
la incidencia de la laparotomías en blanco.
Creemos que la cifra de 50.000 eritrocitos por mm3 es un criterio adecuado en el momento.
El recuento de leucocitos puede ser muy útil en lesiones intestinales donde la presencia de eritrocitos puede ser negativa.
La precisión diagnóstica del método va del 90 al 95%. Los falsos
negativos van del 1.6 al 5% y se ven principalmente en heridas
penetrantes, en heridas retroperitoneales y en heridas aisladas de
intestino. Los falsos positivos son del orden del 2.4% y se ven
primordialmente en heridas penetrantes, en fracturas de pelvis o en
grandes hematomas retroperitoneales.
Contraindicaciones: No se debe hacer en presencia de vejiga llena, de
útero grávido, en pacientes que no colaboran o en pacientes distendidos
por obstrucción intestinal o ileo adinámico. Debe evitarse la vecindad
de cicatrices quirúrgicas donde se adhieren asas.
Complicaciones: En 1.6% de los casos se presentan infección de la
herida, perforación de vejiga, laceración de vasos ilíacos, perforación
de una víscera, desgarro del mesenterio, hematoma de pared o hernia en
el sitio del procedimiento (lo cual ocurre cuando se ha practicado una
incisión muy amplia que no se cerró).
Lecturas recomendadas:
Henao F, Jiménez H. Traumatismo abdominal cerrado. En: Manual de
Urgencias en Medicina Interna. Asociación Colombiana de Medicina
Interna.
Ediciones Acta Méd Col. Santafé de Bogotá, 1994
Lavado Peritoneal. En: Protocolos de Urgencias. Hospital General de la Samaritana.
Santafé de Bogotá, 1994
Lazrus HM et al. A technique for perotoneal lavage without risk or complication. Surg Gynecol Obstet 149:889, 1979
Krome R. Urgencias gastrointestinales. En: Urgencias Médicas.
Salvat Editores. Barcelona, 1988
Sierra JM, Alvarez A, Giraldo G. Trauma de abdomen. En: Protocolos de Urgencias