Manejo del dolor en el paciente con cáncer

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Somático, el cual es el tipo más común en la vida diaria. La
ubicación tiende a ser localizada. Involucra a los receptores de piel,
hueso y periostio. Un ejemplo de dolor oncológico somático es el causado
por las metástasis en hueso. Este dolor se transmite por las fibras C y
A.

Visceral, que corresponde al dolor originado en una víscera o meso
visceral. Es mal localizado. Tiene características de cólico. Se asocia a
síntomas neurovegetativos y tiene una alta representación límbica. Un
ejemplo oncológico es el del cáncer de páncreas. El dolor viaja a través
de las vías simpáticas.

Neuropático, que se observa por ejemplo en una hernia del núcleo
pulposo. Es mal localizado y difícil de describir. Se acompaña de
déficits neurológicos. La patogenia es parcialmente desconocida. Tiende a
ser refractario a la terapia farmacológica (especialmente opioides). Se
clasifica en irritativo y deficitario (causalgia).

La evaluación del dolor en el paciente con cáncer es importante tanto
para el manejo del dolor como de la causa subyacente. Debe precisarse
la intensidad (mediante una escala visual análoga o EVA), tipo,
ubicación, síntomas asociados, factores modificadores y el estado
emocional del paciente, ya que todo esto servirá como método para medir
la eficacia de la terapia.

A pesar que el dolor puede originarse en casi cualquier parte del
organismo y que su patogenia es diversa, los dolores oncológicos se
pueden sistematizar en los siguientes síndromes de dolor en cáncer:

Infiltración tumoral del hueso, que provoca dolor en columna vertebral, pelvis y huesos largos.

Infiltración tumoral del nervio, que afecta al plexo lumbar, braquial, médula espinal y meninges.

Infiltración tumoral de vísceras sólidas y huecas.

Dolor post-quirúrgico.

Mucositis, habitualmente causado por la quimioterapia.

También es importante considerar el pronóstico (distinguir entre
cáncer curable y no curable), la evolución de la enfermedad y la calidad
de vida del paciente. Esto permitirá planificar la agresividad e
intensidad del tratamiento.

Manejo Farmacológico. Para el manejo del dolor oncológico disponemos
de tres categorías de drogas: anti-inflamatorios no esteroidales (AINE),
opioides, drogas coadyuvantes.

Para tratar un dolor, debemos considerar de qué tipo se trata. Así si
el dolor es neuropático se preferirán los antidepresivos tricíclicos y
bloqueos nerviosos, si es somático se usarán opioides y si se trata de
dolor visceral se intervendrá sobre el SNS. Además debe siempre
privilegiarse la vía oral de administración. Esto constituye el manejo
racional del dolor en cáncer. Sin embargo existe un esquema recomendado
de manejo (ver tabla K-3).

En la planificación del tratamiento hay algunas consideraciones
generales que deben tomarse siempre en cuenta: el tratamiento debe ser
individualizado; debe ser simplificado en la medida de lo posible en sus
horarios y en su vía de administración; las drogas deben ser
administradas por horario, de acuerdo a su cinética, indicando siempre
dosis adicionales de rescate. Estos medicamentos en su mayoría son de
ingesta oral y pueden ser manejados por médicos no especialistas en
dolor.

Los AINE son usados para tratar dolor leve a moderado. Con estas
drogas no se desarrolla tolerancia o dependencia. Presentan “efecto
techo”, es decir, después de cierta dosis ya no aumentan la analgesia.
Los efectos adversos en orden de gravedad son: dispepsia, pirosis,
epigastralgia, falla renal, falla hepática y muerte (raro). Los
inhibidores de la COX-2 no parecen ser más eficaces.

Los opioides son la droga de elección en los dolores intensos. Estas
drogas no presentan “efecto techo”. Entre los efectos adversos tenemos
constipación, náuseas, retención urinaria, confusión, sedación,
inmunodepresión y depresión respiratoria (menos raro). Se ha demostrado
que el uso de opiodes disminuye la sobrevida de los pacientes con
cáncer. Las dosis deben ser manejadas muy precisamente, debido a la
posibilidad de importantes efectos secundarios. Los pacientes
oncológicos se encuentran en riesgo de desarrollar tolerancia y
dependencia. Podemos distinguir opioides débiles (eg, codeína,
hidrocodona, oxycodona, tramadol) y potentes (eg, morfina, hidromorfona,
fentanil, metadona, levorfanol)

Las drogas coadyuvantes se utilizan para mejorar la eficacia de los
opioides, tratar dolores concurrentes y para proporcionar analgesia
independiente. Se pueden usar en cualquier etapa del tratamiento. Entre
los coadyuvantes tenemos los corticoides, anticonvulsivantes,
antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas, anestésicos locales,
antihistaminicos y neurolépticos.

Manejo con Radiación. La radiación puede aliviar el dolor producido
por metástasis y compresión local al disminuir el tamaño de la masa. El
75% de los pacientes presenta un importante alivio luego de la terapia.
Para esto se puede utilizar radiación ionizante, partículas o fármacos
radioactivos. El equilibrio entre volumen del blanco, dosimetría,
fraccionamiento de la radiación, efecto antiálgico y complicaciones debe
ser meticulosamente evaluado.

Manejo Quirúrgico e Intervencional. Los bloqueos nerviosos consisten
en la sección química (fenol) o quirúrgica de un nervio periférico.
Entre estas técnicas tenemos el bloque esplácnico (ie, sección del plexo
celíaco), simpatectomía química lumbar y bloqueo neurolítico
subaracnoídeo. La infusión continua subcutánea de morfina se recomienda
para aquellos pacientes en los que no es posible la administración oral
de la droga (eg, vómitos persistentes). Resulta útil, además, ya que
puede ser el paciente quien controle la infusión. Un paso más agresivo
consiste en la administración de morfina espinal, procedimiento que se
utiliza en pacientes que no consiguen analgesia vía oral o en aquellos
que los efectos adversos sistémicos no son tolerables. La administración
puede hacerse vía epidural o bien vía intratecal. Además es posible
utilizar reservorios intratecales y bombas de infusión continua
implantables. La cirugía se recomienda en aquellos pacientes con tumores
de gran tamaño que causan dolor al comprimir u obstruir estructuras. En
casos extremos, puede indicarse una mielectomía. En los pacientes
oncológicos, además de las terapias analgésicas, es recomendable
implementar un programa de apoyo psicológico.

Tabla K-3. Esquema de Indicaciones de Analgésicos (Según OMS).