El habitual enfoque ordenado y lógico de la
elaboración de una historia, seguido de la exploración y establecimiento
de un diagnóstico, debe abandonarse si así lo requiere el nivel de
conciencia de una paciente. Antes de hacer cualquier intento para
revisar una persona inconsciente debe rectificarse cualquier
insuficiencia respiratoria o circulatoria. Si las circunstancias
sugieren incluso la remota posibilidad de hipoglucemia, debe
administrarse glucosa por vía intravenosa. Es probable que estas
medidas le salven la vida o minimicen daños cerebrales.
Después de proceder en estos aspectos preliminares entonces es
posible comenzar el proceso diagnóstico. La conciencia deteriorada se
debe a lesiones difusas de los hemisferios cerebrales o a función
defectuosa de las estructuras centrales en el tallo cerebral. Cinco
categorías de padecimientos pueden causar estos trastornos:
1. Epilepsia
2. Oxigenación o irrigación deficiente de las estructuras cerebrales
3. Grandes lesiones supratentoriales causando herniación tentorial y lesiones secundarias del tallo cerebral
4. Afecciones que se encuentran directamente en la parte central del tallo cerebral
5. Trastornos metabólicos que deprimen en forma difusa las funciones cerebrales.
En teoría, así se pueden clasificar generalmente los problemas
etiológicos. Sin embargo, en la práctica, los diagnósticos posibles
constituyen un gran número, abarcando desde causas comunes como
traumatismos, epilepsia, intoxicación con alcohol o drogas y
enfermedades cerebrovasculares, hasta algunas rarezas como
intoxicaciones con agua y la más rara golpe de calor. También es
necesario considerar otras entidades como diabetes, hipoglucemia,
infecciones y tumores cerebrales e insuficiencias cardiorrespiratorias,
hepáticas y renales. Esta no es una lista exhaustiva pero indica los
padecimientos de casi cualquier sistema que pueden deprimir la
conciencia. Por lo tanto, es indispensable abreviar rápidamente las
alternativas.
Historia: Aun cuando el paciente no pueda referir una
historia, debe elaborarse un informe de las circunstancias y desarrollo
de la inconsciencia, si es factible, obtenerlo de los familiares y otros
testigos, o en segunda instancia de bomberos o peatones. El
interrogatorio puede revelar antecedentes de traumatismos o ingestión de
drogas que aclarará el diagnóstico. Es probable que un antecedente de
pérdida abrupta de la conciencia sugiera posibilidades como epilepsia o
trastornos cardiovasculares, en tanto que cefaleas, confusión y
somnolencia gradualmente profunda por días o semanas hacia el estado de
coma, es un indicador de padecimientos como tumores o infecciones
cerebrales o hematomas subdurales.
La información acerca de la historia médica anterior debe buscarse en
cualquier fuente confiable incluyendo al médico familiar del paciente.
Una historia previa de desmayos, diabetes, enfermedades
cardiovasculares, lesiones hepáticas o endocrinas puede indicar el
diagnóstico probable.
Observación general: el aspecto más importante de la
exploración es la observación crítica del paciente. Se puede aprender
mucho mirando, escuchando y oliendo.
Un paciente sucio y despeinado puede encontrarse así debido a que se
trata de un toxicómano, o con trastornos intracerebrales o psiquiátricos
de larga duración. Deben observarse huellas de lesiones recientes, en
particular de la cabeza. Serán obvias las laceraciones y sangrados
externos, pero una inspección cuidadosa tal vez revele sangre o líquido
cefalorraquideo en las narinas u oídos por fracturas de hueso.
Debe revisarse exhaustivamente la piel. Cianosis, anemia,
policitemia o pigmentaciones pueden indicar posibles factores causales.
Es probable que las telangiectasias señale periodos prolongados de
alcoholismo. Tal vez las punciones con aguja se deben a la
administración de insulina o toxicomanías. En último caso las huellas
están concentradas alrededor de las venas, algunas de las cuales quizá
estén trombosadas. Es posible que la sudación sea profusa en coma
hipoglucémico y la piel esté seca en hiperglucemia.
Debe observarse y escucharse el patrón de la respiración. En estados
postictal es regular y profunda y cuando es rápida, tal vez sea por
acidosis metabólica. Las respiraciones rápidas y superficiales son una
manifestación de intoxicación con barbitúricos. El ritmo de
Cheyne-Stokex puede presentarse por enfermedades cardiorrespiratorias,
aumento de la presión intracraneal o lesiones del tallo cerebral. Un
patrón desorganizado, irregular, es signo de daños graves en el bulbo.
El aliento del paciente puede ser revelador. El olor a alcohol
talvez sugiera que éste ha provocado la inconsciencia. Sin embargo,
debe recordarse que enfermos que han estado bebiendo también pueden
haber sufrido golpes en la cabeza, infarto del miocardio o alguna otra
lesión. El olor a acetona es posible que resulte por cetoacidosis
diabética. Un aliento fétido característico, quizá indique
insuficiencia hepática.
Valoración del estado de conciencia: para propósitos clínicos, la
inconsciencia se define como pérdida del estado de alerta y de
respuestas y reacciones del medio.
Los grados de deterioro varían y se pueden clasificar en niveles
numéricos de conciencia, por ejemplo, coma profundo (grado 4), estado
semicomatoso (grado 3), pacientes estuporosos (grado 2) y enfermos
somnolientos o adormecidos (grado 1). En la actualidad se admite que el
mejor método para valorar la pérdida de la conciencia es la ordenación
de las respuestas conductuales por la Glasgow Coma Scale.
Las respuestas motoras, las verbales y la abertura de los ojos se
valoran en forma independiente unas de otras. Las respuestas se pueden
indicar numéricamente en grados (ver en paréntesis a continuación).
Respuestas motoras: las respuestas motoras a las indicaciones son la mejor respuesta posible (6).
Si no se suplen las indicaciones, entonces se aplican estímulos
dolorosos. Son más útiles las respuestas en el brazo y la presión
ejercida con un lápiz en el lecho ungueal es un buen estímulo inicial.
En seguida se aplican estímulos dolorosos pinchando en las cuatro
extremidades, tronco, cabeza y cuello. Tal vez el paciente intente
empujar la mano del examinador (5). Los estímulos dolorosos en varios
sitios pueden provocar que la extremidad se aleje del dolor. Esta se
denomina respuesta de localización (4).
Una respuesta flexora varía desde supresión rápida con abducción del
hombro hasta la adopción de posturas hemipléjicas con aducción del
hombro (3).
Postura extensora es el término usado para la aducción y rotación
interna del hombro con pronación del antebrazo en respuesta a estímulos
dolorosos (2). La falta de respuesta indica la forma más grave de
deterioro (1).
Puede haber diferencias entre la respuesta del brazo de un lado y la
del otro debido a lesiones focales cerebrales. Con objeto de valorar el
grado de alteración de la conciencia debe registrarse la mejor
respuesta que se pueda obtener durante un determinado período de la
exploración.
Respuestas verbales: se valora las del paciente. Se
aplica el más alto rango de respuesta a los pacientes que platican
normalmente y saben quiénes son y donde están (5).
El término habla confusa se usa para describir la situación en donde
los pacientes pueden responder a las preguntas pero sus respuestas
indican confusión (4).
El término habla inapropiada se utiliza para describir el habla de
pacientes que usan palabras inteligibles pero exclamatorias y con
desacierto. Resulta imposible el intercambio verbal continuo entre
examinador y paciente (3).
Habla incomprensible se refiere a los ruidos ininteligibles que hace el paciente (2). El paciente esta callado (1).
Abertura de los ojos: La abertura espontánea de los ojos
recibe la más alta calificación en este aspecto de la valoración de la
conducta. Implica abertura normal de los ojos con un despertar normal
(4). Abertura de los ojos en respuesta a las palabras del examinador es
el siguiente rango inferior (3). La abertura de los ojos en respuesta
al dolor debe probarse por estímulos dolorosos aplicados en las
extremidades (2). El paciente no puede abrir los ojos en absoluto (1).
Procedimiento: Cada uno de estos parámetros debe medirse
en forma repetida a intervalos de 30 minutos a 2 horas, dependiendo de
la gravedad de la situación clínica. A veces, por traumatismos no se
pueden valorar una u otra respuesta pero la exploración debe ser tan
completa como sea posible en cada ocasión.
Los resultados de las revisiones consecutivas deben anotarse en una
hoja simple de tal manera que se pueda ir viendo el avance.
Alternativamente se pueden agregar la escala en las diferentes
categorías. Se ha mostrado que esta forma de valoración es reproducible
y proporciona una guía valiosa para el pronóstico.
De los pacientes con una calificación total de 4 o menos,
aproximadamente la mitad fallecerán. En cambio la muerte es rara en los
que tienen puntuación de 13 o más.
Exploración física: Debe completarse la exploración
clínica de todos los sistemas. La valoración neurológica será
obligatoria, por necesidad, en pacientes comatosos. Es obvio que no se
pueden probar las funciones superiores, habla y marcha; la revisión de
los nervios craneales es limitada y la prueba sensorial incluye sólo las
respuestas superficiales a los estímulos antes señalados.
Debe ponerse particular atención al examen de la cabeza del nervio
óptico y a la actividad refleja. A pesar de estas limitaciones, con
frecuencia es posible localizar lesiones neurológicas.
Conclusión: con un enfoque metódico, muchas veces es posible un
diagnóstico firme y si no, se puede formular un plan de estudios y
tratamiento a la luz de los hallazgos clínicos.
Diagnóstico de muerte cerebral
Puede parecer macabro e innecesario comentar el
diagnóstico de muerte pero tiene importantes implicaciones serias éticas
y legales. Por mucho tiempo se ha aceptado que la muerte ocurre cuando
se detienen la respiración y la circulación. Actualmente es posible
conservar estas funciones de manera superficial por largos períodos.
Por lo general también se está de acuerdo en que la suspensión
permanente de las funciones constituye la muerte y se han establecido
criterios que suelen establecer este diagnóstico con confianza. La
necesidad de decidir aumentará en pacientes profundamente comatosos en
quienes se han descartado causas tratables de coma. (Tabla 1)
Conceptos generales sobre el diagnóstico de muerte cerebral
1. Tiene importantes implicancias clínicas, éticas y legales.
2. Es aceptada en la gran mayoría de los países, aunque con criterios diferentes.
3. En la actualidad este diagnóstico se plantea con dos objetivos:
i. Procurar órganos para la donación.
ii. Reconocer un diagnóstico que llevará en forma
inminente e irreversible al paro cardiorrespiratorio, en
este caso, se desconecta al paciente del ventilador
mecánico y se permite el paro respiratorio.
4. Sólo se realiza el proceso diagnóstico en pacientes que serán potenciales donantes.
5. La legislación chilena exige la abolición total e irreversible de
todas las funciones encefálicas. En la práctica clínica existe una
excepción, el grupo de neuronas secretoras de hormona antidiurética
ubicadas en el hipotálamo. Así, no es necesario que el paciente presente
una poliuria por diabetes insípida para plantear el diagnóstico. No se
aceptan otras excepciones.
6. El diagnóstico es clínico. Puede apoyarse en exámenes de laboratorio.
7. El diagnóstico requiere de un cumplimiento estricto de normas.
8. El diagnóstico debe ser realizado por 2 médicos, al menos uno de ellos neurólogo o neurocirujano.
9. Los médicos que realizan el diagnóstico no deben estar vinculados al
equipo de trasplante y es inaceptable cualquier tipo de presión
realizado por este equipo.
Exploración: se prueban con cuidado los reflejos del tallo cerebral y
si se encuentran abolidos. Las pupilas no responden a la luz
brillante, están muy dilatadas o en posición media (aproximadamente 5 mm
de diámetro). El reflejo corneal está ausente. Se inyectan lentamente
20 ml de agua helada en el conducto auditivo externo a la vez. Si no
hay movimientos oculares, están ausentes los reflejos
vestibulococleares. No hay reflejos nauseoso ni tusígeno. El paciente
no muestra movimientos espontáneos ni alguna otra reacción al ambiente.
Aunque por lo general está ausente, es probable que esté conservada la
actividad refleja espinal, pero no constituye una manifestación de
persistencia de funciones cerebrales, el paciente suele estar
hipotónico.
No hay respiración espontánea si se instala al paciente un ventilador
mecánico el tiempo suficiente para asegurarse que el dióxido de carbono
arterial se encuentra arriba del umbral para estimular la respiración.
Para confirmar que se ha alcanzado este nivel (50 mm Hg) deben medirse
los gases sanguíneos.
La electroencefalografía no es un prerrequisito indispensable para el
diagnóstico de muerte cerebral, pero si es confiable puede proporcionar
datos que lo apoyen. El electroencefalograma no muestra signos de
alguna actividad eléctrica de origen cerebral en los registros hechos
con alta amplificación.
Se acostumbra repetir las pruebas después de un intervalo, por lo
general un día después. Si queda alguna duda entonces deben hacerse
otras revisiones en días posteriores.
Diagnóstico diferencial de muerte cerebral:
Se debe descartar situaciones que puedan imitar los hallazgos clínicos del paciente en muerte cerebral como:
Hipotermia: Una temperatura corporal menor a 27C produce la
abolición de todos los reflejos de troncoencéfalo. La academia americana
de neurología estableció como temperatura mínima para hacer el
diagnóstico de muerte cerebral 32C. La misma academia solicita una
temperatura mínima de 36,5C para realizar la prueba de apnea. La
legislación chilena pide que la temperatura mínima del paciente para
establecer la muerte cerebral sea de 35C.
Fármacos: Son de particular importancia en las unidades de cuidados
intensivo, debido a su uso en pacientes críticos o por intento suicida.
Los más frecuentes son: barbitúricos, antidepresivos tricíclicos y
relajantes musculares.
En su presencia no puede formularse el diagnóstico de muerte cerebral.
Otros: Rara vez otras enfermedades pueden confundirse con el
diagnóstico de muerte cerebral, por ejemplo, el síndrome de Guillain
Barré, cuando afecta incluso los músculos del iris puede semejar a un
paciente en muerte cerebral, en estos casos la historia clínica es
fundamental para formular el diagnóstico correcto, además tendrán un
electroencefalograma normal. Graves alteraciones endocrinológicas,
metabólicas o hemodinánicas imposibilitan formular el diagnóstico de
muerte cerebral.
Prueba de Apnea:
Se realiza para determinar si un estímulo metabólico
intenso, la hipercarbia, logra estimular neuronas de los núcleos
respiratorios del bulbo raquídeo. Se debe hacer una vez se cumplan las 4
condiciones para el diagnóstico de muerte cerebral. En forma práctica
se realiza de la siguiente manera:
1. Temperatura mínima de 36,5C (según la Academia Americana de Neurología).
2. Preoxigenar con oxígeno al 100% por 10 minutos.
3. Antes de realizar la apnea, se obtiene una presión parcial de CO2 de
40 mmHg (esto se logra disminuyendo la frecuencia respiratoria del
ventilador mecánico).
4. Se instala un catéter intra tubo endotraqueal, adyacente a la carina y
con oxígeno al 100%. Se mantiene un oxímetro de pulso para detectar
desaturaciones.
5. Se suspende la ventilación mecánica y se observa la aparición de:
a) Movimientos respiratorios.
b) Arritmias cardíacas o alteraciones hemodinámicas.
6. Se espera que la presión parcial de CO2 llegue a 60 mmHg. En apnea la
presión de CO2 se eleva de 3 a 6 mmHg por cada minuto, así, en
aproximadamente 8 minutos se logra llevar de 40 a 60 mmHg la presión
parcial de CO2.
7. Se toman gases en sangre arterial en forma seriada.
Tabla 1. Causas de muerte cerebral
Frecuentes
Traumatismo encéfalo-craneano
Hemorragia subaracnoídea
Encefalopatía hipóxica-isquémica
Infrecuentes:
Infarto cerebral masivo
Hemorragia cerebral. Intra o extraparenquimatosa
Trombosis de venas cerebrales
Tumor cerebral
Meningitis
Encefalitis
Encefalomielitis diseminada aguda
 |
| Tabla 2. Conducta ante un paciente con muerte cerebral |
Conclusión: La muerte cerebral debe diagnosticarse sólo
después de consultar entre dos médicos expertos de la especialidad. Por
lo menos uno debe ser consultante y el otro consultor o certificador.
Antes de llevar a cabo la revisión, cada uno debe establecer que se han
alcanzado las precondiciones antes anotadas en un paciente en coma
profundo en quien se han descartado causas tratables en coma. Varía la
duración del tiempo antes de que se puedan satisfacer las
precondiciones. Raras veces es menos de 24 horas y pueden ser varios
días.
Los dos médicos involucrados pueden efectuar el examen juntos o por
separado. Si en la primera ocasión las pruebas confirman muerte
cerebral, no deben repetirse y debe hacerse lo posible para participar
en el programa de donador cadavérico de órganos. (tabla 2). La duración
del intervalo entre las revisiones varía pero debe tomarse el tiempo
adecuado para una explicación a familiares y amigos del paciente.
LECTURAS RECOMENDADAS:
1. Howard RS., Hirsch NP. Coma, Vegetative state and Locked-In
syndrome. In Miller DH., Raps EC. (Eds.). Critical Care Neurology.
Butterworth-Heinemann. Boston: 91-120, 1999.
2. Pallis C., Harley DH. ABC of Brainstem Death. BMJ. London 1996.
3. Howard RS., Hirsch NP. Coma, Vegetative state and Locked-In
syndrome. In Miller DH., Raps EC. (Eds.). Critical Care Neurology.
Butterworth-Heinemann. Boston. 91-120, 1999.
4. Reglamento chileno de la ley sobre trasplante y donación de órganos 19.451. Dic 1997.
5. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of neurology. Practice parameters for determining brain death in
adults. Neurology 45: 1012-1014, 1995.
6. Ropper AH. Unusual spontaneous movements in brain-dead patients. Neurology 34: 1089-1092, 1985.
7. Wijdicks EFM. Determining brain death in adults. Neurology 45: 1003-1011, 1995.
8. Wijdicks EFM. Diagnosis and management of brain death in the
intensive care unit. In Wijdicks EFM (Eds.). Neurology of Critical
Illness. FA. Davis Company. Philadelphia. 323-337, 1995.
9. Young GB., Ropper AH., Bolton ChF. Coma and Impaired Consciousness. A clinical perspective. McGrawHill. New York. 1998.