Las infecciones respiratorias adquiridas en la
comunidad constituyen infecciones frecuentes e importantes. En EE.UU.
cada año 4 millones de neumonias adquiridas en la comunidad (NAC) son
responsables de aproximadamente medio millón de hospitalizaciones, con
un costo de 23 millones de dolares. Avances recientes en el campo
incluyen la identificación de nuevos patógenos (Clamydia pneumoniae y
hantavirus), nuevos métodos de detección microbiana (PCR) y nuevos
agentes antimicrobianos.
Epidemiología
De las infecciones del aparato respiratorio, las tercera
parte compromete el tracto inferior y de ellas el 10% corresponden a
neumonias, el restante 90% corresponde a traqueobronquitis y bronquitis.
El reporte de la OMS sobre mortalidad global de las infecciones
respiratorias para 1990 muestra que son responsables de 50.000 millones
muertes cada año, de las cuales 39 son en paises en vías de desarrollo.
En la mayoria de estudios prospectivos sobre el agente etiológico de la
NAC el S. pneumoniae es la bacteria más frecuentemente asociada con
cifras que van entre un 30% a 50%.
NAC es comunmente definida como una infección del parénquima
pulmonar, que está asociado con algunos sintomas de infección aguda,
acompañado de un infiltrado en la radiografía de tórax o hallazgos
pulmonares auscultatorios. Los síntomas de la infección respiratoria
inferior puede incluir varios de los siguientes: fiebre o hipotermia,
sudoración, tos con o sin producción de esputo, cambio de color en las
secreciones de un paciente con tos crónica, o disnea. También aparecen
sintomas no especificos, como fatiga, mialgia, dolor abdominal, anorexia
y cefalea.
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| Sistema de clasificación de la gravedad de la neumonía y factores asociados para decidir la admisión al hospital, tomado de Fine y cols. |
Estratificación de Riesgo
Es necesario conocer el pronóstico de NAC, ya que puede
variar de una enfermedad con desaparición rápida de los síntomas a una
seria complicación y muerte. La decisión de hospitalizar a un paciente o
tratarlo de forma ambulatoria es una decisión importante, ya que se
debe tomar en cuenta el medicamento a utilizar y los costos, además de
la presencia o no de otras patologías.
Numerosos estudios han identificado factores de riesgo que aumentan
la mortalidad en los pacientes, siendo estos: enfermedades neoplasicas,
inmunosupresión, enfermedades neurológicas, insuficiencia cardiaca
congestiva, enfermedad arterial coronaria y Diabetes Mellitus.
Los signos y síntomas asociados con mayor mortalidad son disnea,
alteración del estado de conciencia, hipotermia o hipertermia, taquipnea
e hipotensión. Los hallazgos radiográficos y de laboratorio asociados
con mayor mortalidad son hiponatremia, hiperglicemia, azoemia,
hipoalbuminemia, hipoxemia, anormalidades en las pruebas hepáticas y
derrame pleural. Las infecciones secundarias a bacilos gram-negativos o
S. aureus y neumonía por aspiración también estan asociados con mayor
mortalidad.
En los últimos años se han desarrollado estudios de predicción
pronóstica en los pacientes con NAC. A la fecha existen dos sistemas de
predicción de gravedad ya validados, uno desarrollado por la British
Thoracic Society (BTS) que identifica a los pacientes graves con un
riesgo incrementado de muerte y que requiere atención en la unidad de
cuidados intensivos. El otro sistema elaborado por Fine y cols. separa a
los pacientes en alto y bajo riesgo de muerte y su estratificación
ayuda a definir la necesidad de hospitalización; este reconoce a los
pacientes de bajo riesgo sin sobreestimar la gravedad. Ambos sistemas de
predicción son complementarios.
En la regla de predicción de Fine y cols. se van sumando puntos de
acuerdo a la edad, sexo, presencia de comorbilidad asociada,
alteraciones en la exploración física y en estudios de laboratorio y
radiológicos. Con el puntaje obtenido, los pacientes son estratificados
en categorías de I a V, de acuerdo con la gravedad del caso. El
porcentaje de la mortalidad de las clases I a la V es de 0.1%, 0.6%,
2.8%, 8.2% y 29.2%. Los pacientes en riesgo clase I y II generalmente no
requieren hospitalizarse, aquellos en riesgo III pueden requerir
hospitalización muy breve y las clases IV y V generalmente requieren
hospitalización.
Patógenos específicos en NAC
Estudios prospectivos que evalúan la causa de NAC en
adultos han fallado en un rango de 40%- 60% de los pacientes NAC y han
detectado >2 etiologías en 2% – 5%. El agente que ha sido
identificado más frecuentemente es S. pneumoniae, que es el responsable
de dos tercios de todos los casos de neumonía por bacterias. Otros
patógenos implicados menos frecuentemente incluyen H. influenzae,
Micoplasma pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, Streptococus pyogenes,
N. meningitidis, Moraxella catarhalis, Klebsiella pneumoniae y otras
bacterias gramnegativas, especies de Legionella, virus de la influenza,
adenovirus y otros.
Evaluación Diagnóstica
Se debe sospechar neumonía en pacientes con síntomas
respiratorios recientes (tos, producción de esputo o disnea),
especialmente si está acompañado por fiebre, ruidos respiratorios
alterados.
Radiografía de Tórax: El diagnóstico de NAC se basa en una
combinación entre hallazgos clínicos y de laboratorio. Hay gran cantidad
de diagnósticos diferenciales incluyendo infecciones de tracto
respiratorio superior tanto como causas no infecciosas (atelectasias,
insuficiencia cardíaca congestiva, vasculitis, embolismo pulmonar), por
lo que el estudio radiográfico es de gran valor.
Etiología: Es importante realizar un diagnóstico etiológico, ya que
nos permitirá un mejor cuidado de el individuo con uso de antibióticos
óptimos, dirigidos al patógeno específico, o el uso juicioso de los
antibióticos, en términos de resistencia y costos. Se realizarán
cultivos de esputo y sangre, cuyos resultados pueden ser útiles para
pronóstico y terapéutica.
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Tratamiento
En el abordaje de un paciente con NAC se deben
considerar los siguientes elementos: comorbilidad, gravedad de la
enfermedad al momento de presentación y la necesidad o no de
hospitalización.
Posteriormente debe escogerse el esquema terapéutico dirigido en función
de la sensibilidad del microorganismo, costo, toxicidad y espectro.
Tratamiento en el paciente ambulatorio
Cuando el microorganismo es identificado o existe una gran sospecha
del mismo en el caso de que hayan sido disponibles el estudio de gram y
cultivo de expectoración, se iniciará el tratamiento específico para
dicho microorganismo. En el caso contrario, se iniciará un tratamiento
empírico (Evidencia de nivel III).
Tratamiento para el paciente hospitalizado
Al igual que en el paciente ambulatorio, si se identifica el agente
etiológico rápidamente o lo sugiere el estudio de gram en la
expectoración, se indicará el tratamiento dirigido específicamente para
el agente aislado. El tratamiento empírico debe orientarse hacia la
neumonía neumocócica con bacteremia y también hacia la infección por H.
influenzae, bacilos entéricos Gram-negativos o infección grave por
Legionella o Chlamydia. Las recomendaciones de tratamiento para este
grupo de pacientes son cefalosporina de tercera generación más
macrólido, o bien monoterapia con fluroquinolonas.
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Prevención
Se han hecho muchos avances en el tratamiento de la NAC,
sin embargo, la prevención tiene un lugar primordial en esta patología.
Para ello actualmente se dispone de la vacuna contra el virus de la
influenza y S. pneumoniae.
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Dra. Fabiola Galindo, Jefe de Residentes Departamento de Medicina Interna
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social