1. Generalidades
El neumotórax se define como la acumulación de aire en
el espacio pleural con colapso secundario del pulmón, clasificando como
“espontáneo” a aquel que no tiene una causa obvia. (1) Dicho término
fue definido por primera vez en 1803 por Itard y descrito clínicamente
por Laennec en 1819. (2)
Existen dos grupos bien definidos dentro del neumotórax espontáneo,
según el grupo de pacientes afectos. El neumotórax espontáneo primario
(NEP) ocurre en pacientes que no tienen enfermedad pulmonar aparente y
el neumotórax espontáneo secundario (NES) se presenta como una
complicación en pacientes con enfermedad pulmonar previa. (3)
Reportes españoles indican que el neumotórax espontáneo (NE) es la
causa principal de ingreso a salas de urgencia de cirugía de tórax. (4)
En los Estados Unidos de América el NEP tiene una incidencia de 18 y 6
casos por 100,000 habitantes por año para sexo masculino y femenino
respectivamente. El NES tiene una incidencia de 6.3 y 2 casos por
100,000 habitantes por año para sexo masculino o femenino. Se conoce el
pico máximo de incidencia para el NEP, entre los 10 y 30 años, y
arriba de los 60-65 años para el NES. (3) Gran Bretaña reporta una
mortalidad de 0.62/millón de habitantes por año en mujeres y 1.6/millón
de habitantes por año en hombres. (2) Se sabe que el tabaquismo
confiere mayor riesgo de presentar neumotórax espontáneo. (3)
Hasta un 80% de los NEP se relacionan con la presencia y ruptura de
bleps. (3) La fisiopatogenia del NEP puede resumirse así: el evento
desencadenante es el proceso inflamatorio local, que provoca la
obstrucción proximal de la blep. Esto aumenta la presión interna,
conllevando a la ruptura y el escape de aire al intersticio pulmonar,
para luego dirigirse al mediastino y por último al espacio pleural. (5)
Existen dos probables explicaciones para el NES: 1) la aparición de
aire en el intersticio pulmonar después de la ruptura alveolar, debido
al aumento de presión intralveolar provocado por la tos y enfermedad
pulmonar presente; 2) la traslocación de aire directamente del alvéolo
hacia el espacio pleural después de la necrosis de los tejidos que los
separan (ej neumonía por P. carinii). (3) No se ha encontrado que las
condiciones atmosféricas o la temperatura ambiental tengan inferencia en
la patogenia del NE. (6) Se ha determinado que puede existir relación
del NEP con las variaciones hormonales del ciclo menstrual – NEP
catamenial -, así como puede relacionarse a implantes de endometriosis,
neoplasias extra o intra torácicas, etc. (3, 4, 7)
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2. Cuadro Clínico
En los NEP el dolor y la disnea pueden resolver aunque
el neumotórax no haya resuelto. En el NES los síntomas generalmente no
resuelven. La alteración severa de los gases arteriales se presenta más
frecuentemente en los pacientes con NES. ( 1- 3)
Clasificación de los Pacientes por American College of Physicians (ACCP) (8)
- Inestables: Frecuencia respiratoria mayor 24xmin; hipotensión;
frecuencia cardíaca menor de 60 o mayor 120 x min; frases incompletas
entre respiraciones; saturación de oxígeno menor 90% en aire ambiente
- Estables: Características previas ausentes
3. Estudios Complementarios
3.1. Rx de Tórax
La imagen de tórax debe ser evaluada detenidamente para buscar la
separación del borde externo de la pleura visceral (y del pulmón) de la
pleura parietal (y la pared torácica) por un espacio de gas radiolúcido.
(1) La proyección debe ser posteroanterior (PA) y en inspiración, pero
puede usarse una toma en espiración forzada, cuando se tiene alta
sospecha clínica pero con Rx en inspiración normales (3,4) También puede
asociarse proyección lateral (2)
3.2. Tomografía Axial Computarizada
Puede ser de utilidad en pacientes con diagnóstico no confirmado en 100%
por Rx y/o en los que se sospecha otra patología como enfisema
intersticial, bulas o quistes de pared delgada. (1, 3, 4)
3.3. Cómo Determinar el Tamaño del Neumotórax por Medio de los Rx?
Dos grandes escuelas han propuesto clasificar el neumotórax en grande o
pequeño. El ACCP sugiere medir la distancia en centímetros entre el
ápice de la caja torácica y el vértice de la cúpula pleuropulmonar. Es
grande cuando mide más de 3 cms. (8) La British Thorax Society (BTS)
define neumotórax grande en 2 centímetros al medir a nivel del diámetro
horizontal mayor de la caja torácica, la distancia entre el borde costal
y el borde pleuropulmonar. (9)
4. Tratamiento
4.1. Neumotórax Espontáneo Primario (Gráfica No. 1)
4.1.1 Paciente Estable con Neumotórax Pequeño (< 3cm ACCP ó < 2cm BTS)
a. Observación por al menos 6 horas (8)
b. Oxígeno al menos a 10 L/min en el período de observación, para
incrementar la velocidad de reabsorción del aire en el espacio pleural
hasta 4 veces (2,8,10)
c. No catéter ni tubo intercostal (TIC) (2, 4,8)
d. Ingreso si paciente vive lejos o tiene bajo nivel escolar (8)
e. Egreso si neumotórax no progresa por Rx y paciente estable (2, 8)
f. Cuidadosa explicación al paciente al egresar, inclusive por escrito. (8)
g. Seguimiento clínico y radiológico en 2 días, ambulatorio. (2,8)
4.1.2 Paciente Estable con Neumotórax Grande (> 3cm ACCP ó > 2 cm BTS)
a. Debe hospitalizarse para procedimiento de reexpansión
b. Aspiración simple, sólo si el médico está familiarizado con la
técnica. Insertar catéter 14F en el 2º espacio intercostal del hemitórax
afectado y con jeringa estéril de 50 cc conectada al catéter por una
llave de tres vías, aspirar hasta no obtener más aire, estabilizar al
paciente o alcanzar un máximo de 2.5 litros. Luego se retira catéter
(2, 11)
c. Un procedimiento exitoso en la aspiración simple tiene igual
efectividad e incluso menor reincidencia a 12 meses que colocar un
catéter o TIC (2, 10, 12, 13)
d. Si la aspiración es fallida o no se conoce la técnica, se puede
utilizar el mismo catéter (14F) de la aspiración simple o colocar un TIC
mediano (16-22F), si no lo tenía, y conectarlo a una válvula de
Heimlich o sello de agua (4, 8, 12, 13)
e. Si la aspiración fue fallida no reintentar pues generalmente revela fuga persistente (13, 14)
f. No reexpansión con TIC en 48 hrs, iniciar succión de alto volumen y
baja presión (10 a 20 cmH20). No succión temprana por riesgo de edema
pulmonar por reexpansión- 14%, con mayor mortalidad.(8, 10,15)
g. El uso de TIC debe acompañarse de analgesia adecuada (2)
4.1.3 Paciente Inestable
a. Paciente debe ingresar a hospital (2, 8)
b. Aplicar indicación de los apartados 4.1.2.c. , 4.1.2.d. y 4.1.2.e.
c. Se debe utilizar TIC grande (24F a 28F), si se sospecha fístula
bronco pleural o el paciente está en ventilación mecánica con presión
positiva (8)
d. No usar succión inicial por riesgo de edema pulmonar agudo por reexpansión (2, 15)
e. Aplica indicaciones de apartado 4.1.2.f y 4.1.2.g
4.1.4 Retiro del Tubo
a. Hasta asegurar reexpansión y que no hay fuga de aire (8, 10)
b. Succión debe suspenderse previamente (8)
c. Se recomienda pinzamiento del TIC al menos por 4hrs previo a Rx control (8)
d. Nunca pinzar un drenaje burbujeante (2, 10)
e. El paciente con drenaje pinzado debe permanecer bajo estricta
observación por personal entrenado en manejo del sistema de drenaje (2)
4.1.5 Fuga de Aire Persistente
a. Puede optarse por retirar TIC inicial y utilizar uno de mayor calibre (2)
b. Seguimiento clínico y radiológico por 4 días, rango 2 a 6 días (8)
c. Si persiste fuga debe realizarse toracoscopía y pleurodesis
química con tetraciclina (20 mg/Kg) o minociclina (hasta 2 gr), lo cual
confiere menor reincidencia (8, 14, 16)
d. No debe usarse más de un TIC o broncoscopía (8)
e. Si es posible puede realizarse bulectomía, aunque no es mandatario(8)
4.1.6 Prevención de Recurrencia
a. Si el NEP resuelve, un 50% de los pacientes nunca más presentará neumotórax. (14)
b. Recurrencia a los 12 meses con aspiración es del 23% y con TIC del
21%. (2) e incluso menor que el TIC si es hecha por expertos (11)
c. Medidas de prevención en un segundo neumotórax espontáneo o fuga persistente (8, 14)
d. Toracoscopía vrs toracotomía según experiencia del cirujano.
e. Toracoscopía con efectividad del 95 a 100%. Al utilizar abrasión
mecánica más abrasión química con minociclina proporciona menor
recurrencia que la toracotomía, menor estancia hospitalaria y menos
complicaciones (8, 16, 17)
f. Pleurodesis química, la opción en los que no desean cirugía, su efectividad 78-91% (8)
4.1.7 Utilidad de la TAC
a. Podría tener utilidad en los pacientes con segundo evento o con cirugía electiva (8,18)
4.2. Neumotórax Espontáneo Secundario (Gráfico No. 2)
4.2.1 Paciente Estable con Neumotórax Pequeño(< 3cm ACCP ó < 2cm BTS)
a. Debe hospitalizarse (2,4,8)
b. La BTS sugiere observación sólo en los que tienen neumotórax menores a 1 cm. (2)
c. Aporte adecuado de oxígeno según enfermedad pulmonar de base, hasta 10 L/min(2)
d. Existen algunos reportes de muerte en período de observación (8)
e. Aspiración simple, sólo si los pacientes tienen menos de 50 años y
con datos de EPOC leve, pues los otros tienen altas tasas de
recurrencia temprana (2)
f. Tratar agresivamente los que no cumplan con criterios descritos
arriba. La recurrencia en NES es del 40 a 50%, con probabilidad de morir
4 veces mayor por cada recurrencia (19)
g. No toracoscopía sin estabilización previa con el uso de catéter o TIC (8)
4.2.2 Paciente Estable con Neumotórax Grande o Paciente Inestable
a. No utilizar aspiración simple (2)
b. Debe hospitalizarse y manejar con TIC (2, 4, 8, 19)
c. No toracoscopía sin estabilización previa con TIC (8)
d. Manejo conjunto con neumología (2)
4.2.3 Manejo del Tubo
a. Pacientes inestables o con riesgo de grandes fugas de aire pleural
por ventilación mecánica deben utilizar TIC de calibre 24 a 28F
(grande) (8)
b. En el paciente estable y sin riesgo de fugas grandes puede
utilizarse TIC de calibre 16 a 22 F (mediano) e incluso 14 F (8)
4.2.4 Prevención de Recurrencia
a. Existe alta mortalidad en 2do evento de neumotórax (8, 19)
b. Debe realizarse toracotomía abierta más pleurodesis química en
los pacientes con bleps mayores de 2 cm de diámetro, si toleran el
procedimiento (19)
c. Videotoracoscopía con pleurodesis química, tiene el mayor número
de estudios, encontrando excelente respuesta inclusive en los pacientes
con EPOC avanzado (20)
d. Sólo pleurodesis química en pacientes no aptos para cirugía o con mal pronóstico (2, 8, 19)
e. Bulectomía más pleurodesis transoperatoria con doxiciclina o talco estéril.
4.2.5 Pruebas de Función Pulmonar
a. No determinantes en conductas agudas de colocación de TIC(8)
b. Predicen mayor morbi-mortalidad por complicaciones
cardiopulmonares postoperatorias en los pacientes con mayor grado de
EPOC (20)
4.2.6 Fugas Persistentes
a. Observación por 5 días, rango de 2 a 7 días (8)
b. Pleurodesis en los que no pueden llevarse a nueva cirugía (8)
c. Doxiciclina o Talco. (8)
4.2.7 Retiro de Tubo Intercostal
a. Se sugiere pinzar el TIC por 5 a 12 hrs previo a Rx control para evaluar reexpansión (8)
b. Tener los mismos cuidados que en apartado 4.1.4
| Gráfico No. 1 Algoritmo Para el Manejo del Neumotórax Espontáneo Primario |
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| Gráfico No. 2 Algoritmo para el Manejo del Neumotórax Espontáneo Secundario |
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5. Bibliografía
1) Rosenbluth, D. Neumotórax. En el Manual Fishman de
EnfermedadesPulmonares . 3ra edición. Editorial McGraw Hill 2002. pp
553-559.
2)M Henry, T Arnold y J Harvey. BTS Guidelines for the management ofspontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58(Suppl II):ii39–ii52
3) Sahn, S. y Heffner J. Spontaneuos Pneumothorax . The New England Journal of Medicine March 23, 2000 Volume 342 Number 12
4) Sánchez-Lloret, J. Diagnóstico y Tratamiento del Neumotórax. Recomendaciones SEPAR 2000 . www.separ.es
5)Fukuda Y,et al . Pathogenesis of blebs and bullae of patients
withspontaneous pneumothorax: an ultrastructural and
immunohistochemicalstudy. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:
Suppl:A1022. abstract.
6) Hans J.M. et al Atmospheric Pressure Changes and Outdoor
TemperatureChanges in Relation to Spontaneous Pneumothorax.
Chest.1999;116:676-681.
7) Alifano M et al. Catamenial Pneumothorax A Prospective Study. Chest. 2003;124:1004-1008
8)Baumann, M. MD et al. Management of Spontaneous Pneumothorax.
AnAmerican College of Chest Physicians Delphi Consensus Statement.
Chest.2001;119:590-602
9) Chan S Estimation of size of pneumothorax under the new BTS guidelines. Thorax 2004;59:356-357
10)Cruz, L., Maldonado, M. y Carrillo E. Neumotórax Espontáneo.
Asociación de Medicina Interna de Guatemala. Revista Medicina
Interna1999;vol10:No2 pp 38-42
11) Packham S and Jaiswa P. Spontaneouspneumothorax: use of aspiration
and outcomes of management byrespiratory and general
physicians.Postgraduate Medical journal2003;79:345-47
12) Miller. A et al. Pneumothorax What’s Wrong With Simple Aspiration?.Chest 2001;120:1041-42
13)Noppen M. Manual Aspiration versus Chest Tube Drainage in
FirstEpisodes of Primary Spontaneous Pneumothorax. American Journal
ofRespiratory and Critical Care Medicine Vol 165. pp. 1240-1244, (2002)
14)Ligth R. Manual Aspiration. The Preferred Method for Managing
PrimarySpntaneous Pneumothorax?. American Journal of Respiratory and
CriticalCare Medicine 2002;165:1202-03
15) Cruz, L. y Walter A. EdemaPulmonar por Reexpansión. Asociación de
Medicina Interna de GuatemalaRevista Medicina Interna 1997;vol 8:No 2 pp
67-70
16) Chen J etal. Effects of Additional Minocycline Pleurodesis After
ThoracoscopicProcedures for Primary Spontaneous Pneumothorax. Chest.
2004;125:50-55
17)Alan D Incidence of chest wall paresthesia after
video-assistedthoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax. Eur
JCardiothorac Surg 2004;25:1054-1058
18) Schramel L. and Zanen P. Blebs and/or Bullae Are of No Importance
and Have No Predictive Valuefor Recurrences in Patients With Primary
Spontaneous Pneumothorax.Chest 2001;119:1976-1977
19) Heffner, J et al. Management of Secondary Spontaneous Pneumothorax. Chest. 2004;125:1190-1192
20)Lee P. An Audit of Medical Thoracoscopy and Talc Poudrage
forPneumothorax Prevention in Advanced COPD. Chest 2004;125:1315-1320