Las causas más importantes de morbilidad en pacientes
diabéticos son las complicaciones crónicas. Del 15 al 20% de los
pacientes desarrollan úlceras del pie. Entre el 50 y 95% de los casos de
amputación no traumática, corresponden a pacientes diabéticos. En
hombres menores de 80 años dos tercios de gangrena arterosclerótica son
resultado de la diabetes. En mujeres con gangrena arterosclerótica casi
el 80% son debidas a diabetes. En el 40% de los pacientes amputados se
produce una segunda amputación en los 5 años siguientes con mortalidad
del 50 % dentro de los 3 primeros años. Como relevancia importante,
desde el punto de vista socioeconómico, es necesario hacer hincapié que
las amputaciones no son la continuación a una diabetes, sino la
consideración como falla en la prevención y educación.
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| Tabla No. 3. Diferencias clínicas y patológicas de las neuropatías en el paciente diabético |
Fisiopatología y clínica
Las lesiones del pie diabético son producidas por la
acción aislada o conjunta de la vasculopatía, la neuropatía periférica,
alteraciones ortopédicas y la infección crónica o aguda. (Tabla 1)
El 8% de los pacientes diabéticos tipo II padecen vasculopatía
periférica, cuando se descubre la diabetes. La lesión vascular, afecta
vasos de diferente calibre, en todo el árbol arterial, desarrollándose
así la microangiopatía y la macroangiopatía. La vasculopatía periférica
y la gangrena del miembro inferior es favorecida en los diabéticos por
un incremento de la degeneración de los pericitos y capilares
acelulares.
La Macroangiopatía de los pacientes diabéticos presenta diferencias
cualitativas y cuantitativas en cuanto a los pacientes no diabéticos:
Cualitativa: Existe mayor frecuencia en hialinización de la íntima,
especialmente calcificación de la túnica media, estando ésta última en
mayor relación con la presencia de neuropatía que con la vasculopatía,
existe un engrosamiento de la pared y estrechamiento de la luz arteria.
Cuantitativa: Se presenta una mayor prevalencia en diabéticos que en
los no diabéticos. Aparición de arteriosclerosis en edades más tempranas
que en los no diabéticos. Compromiso de varios territorios sanguíneos
(cerebral, abdominal, cardíaco en el mismo momento) y afectación de
varias áreas con compromiso colaterales.
La Microangiopatía: Caracterizada inicialmente por anomalías
funcionales, hay un aumento de flujo sanguíneo de la permeabilidad
capilar, pérdida de la autorregulación del flujo capilar con una
apertura de los cortocircuitos arteriovenosos, conduciendo a la difusión
de proteínas a través del endotelio vascular y a hipoxia del tejido.
(tabla No.2)
Tabla No. 1 Los factores que influyen en el desarrollo de la arteriosclerosis en el paciente diabético:
- Tabaquismo
Favorece la arteriosclerosis por distintas razones:
a. Por acción tóxica de la nicotina, que al liberarse produce un efecto
vaso espástico directo.
b. Disminuye la concentración de oxígeno, y el monóxido de carbono
con aumento de la cantidad de carboxihemoglobina.
c. Incremento de la agregación plaquetaria y adhesividad plaquetaria
con disminución de la fibrinólisis.
- Obesidad
- Hiperuricemia
- Hiperemia
- Hiperviscosidad plasmática
- Hipertensión arterial
- Alteraciones hormonales
- Sedentarismo
- Dismetabolismo de la pared arterial
- Factores genéticos entre otros.
Tabla No. 2 Estadios de la arteriopatía según la OMS.
Estadio 0: Existencia de la vasculopatía asintomática, solo demostrable por la
exploración (tensión transcutánea de oxígeno superior a 60mm Hg).
Estadio I: Claudicación intermitente (tensión transcutánea de oxígeno
mayor de 60 mm Hg).
Estadio II: Dolor en reposo (tensión transcutánea de oxígeno entre 20 y 30 mm Hg).
Estadio III: Necrosis o gangrena (tensión transcutánea de oxígeno entre
20 y 30 mm Hg).
Una de las consideraciones diagnósticas y pronósticas de tratamiento
es distinguir entre una neuropatía simétrica o asimétrica y las
neuropatías motoras y sensitivas. Las principales diferencias clínicas y
patogénicas aparecen en la tabla no. 3:
Alteraciones Ortopédicas
Afectan la estática del pie, modificando los puntos de
apoyo igual que en los no diabéticos, debido a atrofia muscular o
defecto del crecimiento (pie plano, dedos en garra, alteraciones del
alineamiento de la pierna, pie cavo, diferencias de longitud de los
miembros, hallux valgus, etc.). Además, en las personas diabéticas se
altera el apoyo por la neuropatía motora, la osteoartropatía y las
amputaciones.
Infecciones
Son clasificadas en leves, moderadas y severas, de acuerdo al caso
así será el tratamiento. Se ha de insistir en cada visita el cuidado
de los pies que incluye el correcto corte de las uñas, la utilización
adecuada de la piedra pomez, el masaje de mejora de la circulación, el
uso de cremas para mantenerlo hidratado y todo lo que incluya revisión
diaria, utilizando un espejo para la revisión de la planta del pie. Al
detectarse señales de infección, deben tratarse enérgicamente, para
lograr el control adecuado.
Examen anual del pie diabético
Una vez al año es importante examinar como está el
flujo, la existencia de neuropatía, puntos de apoyo del pie de acuerdo a
eso, se puede clasificar mejor los tipos de pies de riesgo.
Riesgo Bajo: Solo existe diabetes, estructura del pie normal, no hay
alteraciones vasculares ni neurológicas, insistir en cuidados del mismo,
saber la importancia del control de la diabetes y hacer un examen
exhaustivo del pie una vez por año.
Riesgo moderado: Deformación ósea sin patología, debe recibir educación
en cuidado del pie y control de la diabetes. Indicar plantillas y
zapatos correctivos de alteraciones presentes. Control cada 6 meses.
Riesgo Alto: Vasculopatía periférica o neuropatía periférica o sin
deformación ósea. Extremar el control de la diabetes y cuidado del pie,
debe indicarse el tratamiento y control de la vasculopatía, neuropatía
periférica, insuficiencia vascular y ulceraciones. Control cada 3
meses.
Riesgo muy Alto: Antecedente de úlcera o amputación, o una lesión
preulcerosa actual (hiperqueratosis, cambio de color de piel,
descamación, una ampolla, hongos en uñas o interdigital), realizar el
tratamiento adecuado hasta que mejore. Superado el problema, revisión
cada 3 meses.
En el examen anual del pie evalúan la isquemia, alteración neuropática o del apoyo y clasifican el riesgo.
Valoración isquémica: Síntomas, examen de piel y faneras,
temperatura, pulsos, soplos, relleno venoso y tensión transcutánea de
oxígeno. Según los hallazgos se clasifica sin isquemia significativa,
isquemia clínica e isquemia grave.
Evaluación Neurológica: Síntomas, fuerza muscular, marcha, signo del
abanico, venas distendidas, medición de la temperatura, score de
sensibilidad de acuerdo con la universidad de Texas, electromiografía,
clasificación de acuerdo a los hallazgos; sin neuropatía clínica, con
neuropatía clínica y neuropatía grave.
Examen de apoyo
Marcha en punta de pies y con los talones, movilidad del
pie y signo del reso, ver calzado, medias órtesis, almohadilla plantar,
alineamiento postural en especial evidenciar deformaciones en pies y
dedos, podografría.
Según los hallazgos se clasifica a los pacientes en: sin alteraciones
del apoyo evidente, con alteraciones del apoyo clínicas y con
alteraciones del apoyo grave.
Aporte de la fisioterapia en el tratamiento del pie diabético
El pie diabético puede ser tratado desde el punto de vista de prevención en sus tres niveles:
Prevención Primaria, Durante el período preclínico
Promoción de la salud. Educación terapéutica sobre cuidados del pie:
puede formar parte de un programa individual, como parte integral de la
relación entre el paciente y el equipo integral de salud que trabaja
con el paciente, de un programa de grupo o a través de los medios de
comunicación. La educación es la base de la prevención.
Algunas acciones deben realizarse para obtener un óptimo nivel de
salud como evitar el hábito del alcohol, control de la diabetes,
nutrición adecuada, higiene personal, auto cuidado de los pies.
La fisioterapia tiene su importancia en este nivel de prevención al
dirigir una actividad física planificada, previa una evaluación
realizada correspondiente del estado físico del paciente, a través de un
programa de gimnasia específico donde no solo mejore la condición
cardiopulmonar sino que enfatizar en el aporte sanguíneo adecuado de
miembros inferiores, mejorar o aumentar la fuerza muscular, movilidad
articular, elasticidad, resistencia y por ende a un control metabólico
de la enfermedad.
Prevención Secundaria, Durante el período clínico
Diagnóstico temprano y tratamiento inmediato. Tratamiento precoz de
las infecciones, plantillas y órtesis y cirugía profiláctica del pie.
El aporte de la fisioterapia en esta etapa, tiene como objetivo
mejorar la circulación con el objeto de aumentar la irrigación sanguínea
en los miembros afectos, retrasando así el comienzo de la gangrena. Es
conveniente también combatir el dolor. Puede mejorarse la circulación
colateral y posiblemente reduciendo el espasmo arterial. Como base del
tratamiento y de acuerdo a las necesidades del paciente, se realiza una
evaluación fisioterapéutica antes de comenzarlo a ejecutar.
Base del tratamiento
El masaje puede eliminar los productos de desecho de los tejidos y
aliviar el espasmo. El masaje deberá ser sutil con frotes suaves de
deslizamiento, debe evitarse toda zona de dolor, se ha usado con éxito
el masaje de tejido conjuntivo en algunos casos.
Los ejercicios correspondientes, especialmente en casos de claudicación
intermitente sin gangrena son los ejercicios de Buerguer . El paciente
se encuentra en decúbito supino sobre la mesa de tratamiento y realiza
ejercicios de miembros inferiores, utilizando el efecto de la gravedad
con intervalos de tiempo para provocar el estímulo de la circulación
lenta y favorecer los cambios de presión en los vasos periféricos.
Se aplica generalmente un tratamiento físico que produzca calor al
abdomen, muslos o región lumbar. La sangre caliente de esta zona pasa al
centro vasomotor, deprime su acción y produce relajación y dilatación
de todos los vasos sanguíneos de las extremidades. El calor nunca debe
aplicarse a los pies o a las piernas, ya que solamente produce una
vasodilatación local, la cual sin un aporte sanguíneo, produce lesiones
tisulares, tal es el caso de quemaduras por sensibilidad alterada.
Prevención Terciaria, Rehabilitación
Rehabilitación adecuada de los pacientes que sufrieron amputaciones,
para evitar deformaciones posteriores y permitirle al paciente llegar a
tener una máxima eficiencia con el mínimo de deficiencia explotando sus
capacidades dentro de sus limitaciones para llevarlo a una vida
independiente, logrando su reincorporación a la sociedad.
Un equipo multidisciplinario integrado por diferentes profesionales
de la salud como médicos, enfermería, trabajo social, fisioterapia,
terapia ocupacional, técnicos protesistas y psicología, manteniendo una
abierta comunicación, permite una exitosa rehabilitación del paciente.
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| Amputación por debajo de rodilla |
Aspectos médicos de la adaptación de la prótesis (protetización) en la extremidad inferior
La amputación se considera actualmente como el principio
de un proceso en donde un nuevo órgano, que es el muñón con ayuda de un
aditamento externo protésico realizará el adiestramiento del uso de la
prótesis para recuperar al máximo sus capacidades perdidas. Este nuevo
concepto surge gracias a los cambios producidos en diversos campos que
inciden sobre el paciente durante todo el proceso.
Los avances en la cirugía, fundamentalmente en la prolongación del
acto quirúrgico, limpieza y mayor experiencia de resultados han
contribuido a la consecución de muñones de características adecuadas.
Los objetivos que se pretenden con el tratamiento desde el momento de
la amputación hasta la fase final de la protetización son varios:
- Obtener la bipedestación. Sin protetización solo se puede lograr
la posición de pie con apoyo de manos en muletas, lo que condiciona al
paciente a que esté limitado sin el uso de sus extremidades superiores
temporalmente.
- Realizar una marcha protésica en lo posible igual a la locomoción humana normal, sin alteraciones.
- Reincorporarse a sus actividades de la vida diaria con la mayor independencia posible.
- Reestructuración de la cosmética al recomponer la simetría corporal la
característica más importante que tiene una prótesis es la de permitir
realizar una marcha correcta, así como el aspecto psicológico de
bienestar ante su completa imagen corporal.
Si las condiciones físicas del paciente y las características del muñón
lo permiten, poder realizar una actividad semideportiva o deportiva
Existen dos elementos fundamentales en el proceso de protetización,
la adecuación del muñón y las condiciones generales del paciente.
1. El muñón, como órgano destinado a encajarse en la prótesis e
impulsarla, debe reunir características específicas que lo califican
como adecuado para estas funciones.
Características del muñón:
- Nivel adecuado. No siempre el mejor muñón es el de mayor longitud.
En ocasiones muñones más cortos obtienen después de la protetización
resultados funcionales más satisfactorios que otros con nivel más
distal.
- Muñón estable. Los grupos musculares que actúan sobre la articulación
proximal deben equilibrarse entre sí, ya que de lo contrario el muñón se
desviaría en posiciones viciosas dificultando la protetización.
- Conservación del balance articular de las articulaciones proximales al muñón.
- Potencia muscular óptima de la musculatura que actúa sobre las articulaciones proximales del muñón.
- Buen estado de la piel, con sensibilidad conservada, sin úlceras ni injertos cutáneos de preferencia.
- Cicatriz correcta y en lugar adecuado.
- Mioplastía entre los grupos musculares antagonistas del muñón y mejor aún osteomioplastía con anclaje óseo.
- Biselado correcto de los segmentos óseos distales.
- Ausencia de neuromas de amputación superficial y dolorosos.
- Buena circulación arterial y venosa, que evite la isquemia o la estasis sanguínea.
- Otras circunstancias que puedan influir en la protetización.
2. Condiciones del paciente amputado al decidir la protetización.
- Sexo: influye poco, como máximo destaca en el sexo femenino a decidirse por una solución más cosmética.
- Edad: La edad avanzada no contraindica la protetización, aunque sí la patología ocasional acompañante.
- Lugar de residencia. La deambulación por terrenos irregulares obliga a
elegir elementos protésicos diferentes a los que se escogen.
- Trabajo. El amputado que realiza trabajo pesado con grandes desplazamientos requiere una prótesis más resistente.
- Aspectos que pueden dificultar o impedir la protetización.
Equilibrio, visión, neuropatías, cardiopatía e insuficiencia
respiratoria, estado de la otra extremidad inferior, deambulación previa
a la protetización, amputación bilateral.
Las condiciones ideales que debe reunir el muñón de una amputación
por debajo de rodilla desde el punto de vista del técnico protesista son
las siguientes:
1. nivel para tener un brazo de palanca capaz de impulsar la prótesis
es necesario de 13 a 15 cm. Desde la interlinea de la articulación de
la rodilla, hasta el final de la sección de la tibia.
2. particulares de las resecciones óseas. Es conveniente que la parte
anteroinferior de la tibia se seccione oblicuamente y que la parte
distal del peroné sea unos 2 cm. Más corta que la porción tibial y
perineal.
3. almohadillado y cicatriz. Por debajo de la sección ósea debe
realizarse un buen almohadillado de la parte distal. Se aconseja el
método descrito por Vitali, consiste en recubrir con la musculatura
dorsal de la pantorrilla la sección anterior biselada de la tibia.
4. desde el punto de vista fisioterapéutico y técnico protesista. Es
fundamental un buen almohadillado y que la cicatriz en ningún caso esté
situada bajo el muñón.
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Fisioterapia
Realiza el entrenamiento preprotésico, en donde se ganan
todas las capacidades como condiciones adecuadas del muñón,
acondicionamiento físico para el gasto de energía que implica el uso de
la prótesis, equilibrio y desplazamiento de locomoción en todo terreno. Y
el tratamiento protésico en sí donde se enseña la colocación de la
prótesis, correcta deambulación en todas sus fases y entrenamiento con
el uso de la prótesis en actividades de la vida diaria.
En la corrección de la marcha protésica es importante conocer las fases de la marcha humana normal.
La marcha se subdivide en 2 fases:
1. Fase de apoyo: divida en: Contacto de talón, apoyo plantar, apoyo medio, elevación del talón y despegue del pie.
2. Fase de balanceo: Aceleración, balanceo medio y deceleración
Referencias
1. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. The Netherlands, 1999.
2. Recomendaciones de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía
Vascular sobre Prevención y Tratamiento del Pie Diabético, 1997
3. American Diabetes Association. Foot Care in Patients with Diabetes
Mellitus.Diabetes Care 1997; 20 (suppl 1): s31-s32. Online:
4. Moss SE, Klein R, Klein BEK. Long-term incidence of
Lower_Extremity amputations in a Diabetic Population. Arch Fam Med 1996;
5: 391-398.
5. Levin ML. Preventing Amputation in the Patient With Diabetes. Diabetes Care 1995; 18: 1383-1394.
6. Rojas E. El pie del diabético. Barcelona. Boehringer Mannheim, 1990
7. Recasens A. El pie diabético. Medicina Integral 1995; 26: 494-500
8. Erlich KS and Rumack JS. Evaluation and management of nonhealing infected wound in diabetics. Infect Med 1993; 10: 21-27.
9. Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic Foot Ulcers: prevention, diagnosisand classification.
10. Caputo GM. Ulbrecht J, Cavanagh PR, Juliano P. The Charcot Foot in diabetes: six Key points.