El primer informe de PROSTATECTOMIA RADICAL VIDEO LAPAROSCOPIA (PRL) fue reportado por schussler. (1)
Este reporte contempla nueve casos realizados a través de un abordaje
trans –peritoneal. Brevemente después de esto, un solo caso de
prostatectomia radical laparoscópica por abordaje extra-peritoneal fue
reportado. La serie inicial más grande, sin embargo, se originó en
Francia con Técnica Monstssouris. (2,3)
Actualmente se ha reportado el uso de dispositivos robóticos quirúrgicos
y prostatectomia laparoscópica asistida por robótica se ha descrito.
(2)
Estos diferentes abordajes tienen ventajas y desventajas individuales como se describirán. (9,10)
1. Contraindicaciones específicas
No hay ninguna contraindicación anatómica específica descrita para la
prostatectomia radical por vía laparoscópica, pero, como en cirugía
abierta, hay casos que hacen el procedimiento más difícil, tal un índice
de masa corporal Alto, una próstata grande, la presencia de un lóbulo
medio prostático o una historia anterior de cirugía de próstata o de
cirugía intra-abdominal. (2.3.4)
2. Cuidado pre-operatorio
No es necesario ninguna preparación de piel o
intestinal, (por ejemplo, no se afeitan los pacientes). La prevención de
trombosis es un elemento esencial de cuidado peri-operatorio, de todos,
los más importantes para la cirugia incluye tres factores de riesgo:
La cirugia de cáncer, cirugía pelviana y procedimiento de
laparoscopia. Esta prevención es basado en la comprensión común durante
la cirugía y la primera noche postoperatoria, una inyección diariamente
de heparina de bajo peso molecular adaptaron el nivel de riesgo del
paciente y permite una de ambulación rápida. (2,5,8)
- Disección posterior
Este paso empieza con una apertura horizontal de peritoneo vesical
posterior y disección de los conductos deferentes, permitiendo la
disección de las vesículas seminales. Se secciona la fascia de
Denonvilliers, proporcionando así el plano posterior de separación entre
la próstata y el recto. (2,3,4)
- Disección anterior
Consiste en entrar en el espacio de Retzius, cortando el peritoneo
parietal anterior del ligamento umbilical al uraco. Se expone la
superficie anterior de la próstata, el ligamento pubo- prostático y la
fascia endo- pelviana.
Se selecciona la fascia endo-pelviana y los ligamentos
pubo-prostáticos son divididos para dar una vista parcial estimada del
complejo venoso dorsal el cual es ligado. Esto seguido por una disección
cortante del cuello de la vejiga y de la unión vesicular prostático.
Entonces uno gana el acceso al espacio retro- vesicular previamente
disecado, y trae los vasos deferentes al campo operatorio, y se exponen
los pedículos prostáticos de ambos lados. (2,3,4)
- Disección lateral
Consiste en control y división de los pedículos prostáticos en la
forma anterior. Después de la sección de los pedículos, se realiza la
preservación del paquete neuro-vascular, facilitado por la amplificación
de la visión. Según el riesgo oncológico, se preservan los paquetes
neuro- vasculares en un plano intra o extra facial, o se resecan.
(2,3,5)
- Disección apical
El complejo venoso dorsal es dividido, mientras se limpia la
superficie anterior de la uretra, la cual es seccionada completamente.
El espécimen se libera y entonces se pone en una bolsa de laparoscopía
inmediatamente después de ser removida, a través de la línea media,
extendiendo la incisión umbilical, y para estar disponible según el
análisis en frío de la pieza si fuera necesario. (3,4,5)
- El anastomosis del uretro-vesical
Las anastomosis se han realizado por termino medio con 6 a 8 puntos,
para obtener una anastomosis segura. Se coloca una sonda de foley No.18
french y se verifica la impermeabilidad de la anastomosis. Se pone el
drenaje a través del puerto laterales de mm y se cierra la incisión
umbilical. (2,4,5)
- Tiempo operatorio
La prostatectomia laparoscópica es una cirugia ambiciosa que requiere
altas demandas en las habilidades técnicas y el conocimiento anatómico
del cirujano. Obviamente con la experiencia el tiempo quirúrgico
disminuye, y en la actualidad el tiempo quirúrgico medio informado por
diferentes equipos está alrededor de 200 minutos, que es más comparable
con el tiempo quirúrgico requerido para el procedimiento por vía
retro-pública. (3,5,1)
Casos reportados
Caso no. 1:
Paciente masculino de 72 años de edad, casado. Con historial y
síntomas de obstrucción infra-vesicular sin llegar a retención aguda de
orina. Antecedentes personales sin importancia. Al examen físico con
karnosky del 100%. Al tacto rectal: nódulo pequeño lóbulo derecho móvil.
Resto normal. Antigeno prostático específico en 6.9ng/ml, con fracción
libre del 16%.
Ultrasonido y biopsia prostática trans-rectal:
Adenocarcinoma prostático con sumatoria de gleason 3+3=6.
Centellograma óseo negativo para metástasis. El 24 de Noviembre del 2003
se realiza prostatectomia radical por vía laparoscópica. Informe de
patología: adenocarcinoma de próstata moderadamente diferenciado,
sumatoria de gleason 3+3=6. Evolución post- operatoria buena.
Caso no.2
Paciente masculino de 63 años de edad originario y residente de esta
capital. Casado. Con síntomas de obstrucción infra- vesicular, con
hipertrofia prostática benigna de 1 año de evolución. Antecedentes
personales sin importancia. Al examen físico con karnosky del 100%. Al
tacto rectal: próstata aumentada de tamaño grado 1, con nódulos
pequeños, lóbulo izquierdo móvil T-2ª. , Resto dentro de límites
normales. Antígeno prostático específico de 5.18ng/ml. Fracción libre
13%. Ultrasonido y biopsia prostática trans-rectal eco-dirigida con
informe de patología de ADENOCARCINOMA DE PROSTATA MODERADAMENTE
DIFERENCIADO con suma de gleason 3+3=6. El 21 de Enero del presente año,
se efectuó Prostatectomia radical laparoscópica con una duración de 7
horas. El paciente evoluciona satisfactoriamente con buena continencia
urinaria.
Discusión
La prostatectomia radical es el tratamiento de elección curativo en
el cáncer de próstata en estadía T-1 y T-2. Se presenta el primer caso
de prostatectomia radical por vía laparoscópica con éxito por Urólogos
Guatemaltecos. Es importante recalcar que hemos efectuado este
procedimiento por cirugia abierta en múltiples ocasiones, pero es la
primera vez que se resuelve por vía laparoscópica. Es por ello que el
tiempo operatorio es relativamente prolongado en el primer caso con 9
horas y el segundo con 7 horas. Esto nos da la pauta que la curva de
aprendizaje siempre tiene una importancia trascendental para lograr los
objetivos de asemejar el tiempo de cirugia y esta es nuestra meta a
largo plazo.
Conclusión
La prostatectomia radical actualmente puede ser perfectamente
realizada por laparoscopia. La habilidad en la técnica de laparoscopia
es ciertamente indispensable, pero el conocimiento en la anatomía
laparoscópica de la próstata, experiencia en la oncología de la próstata
y el apoyo de un equipo completo involucrados en el cáncer de la
próstata y calidad de vida después del tratamiento del cáncer de la
próstata es la piedra angular de este programa.
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