Presentación del caso:
Paciente femenina de 12 años de edad que fue ingresada
al Hospital General San Juan de Dios por convulsiones generalizadas de
reciente aparición, sin ningún otro antecedente de importancia.
A continuación se presenta las imágenes de la TAC helicoidal.
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Comentario:
Los aneurismas cerebrales constituyen una patología de
alto riesgo que puede determinar la muerte, déficit neurológico,
deterioro de la calidad de vida, situaciones todas que nos llevan a
analizar cada caso para determinar sus opciones y la oportunidad de
ofrecer el mejor tratamiento.
Los extraordinarios cambios en los estudios de las neuroimágenes,
tienen gran influencia en la decisión terapéutica asociada a una
cuidadosa evaluación clínica para cada caso que deberá ser finalmente,
la que nos facilite tomar la mejor decisión.
Introducción:
Los aneurismas cerebrales fueron conocidos desde el
siglo XIX a través de las autopsias, realizadas en Europa,
principalmente en Inglaterra y Francia, también en EE.UU. y algunas en
Noruega. En 1885, Sir Víctor Horsley operó un aneurisma que comprimía el
quiasma óptico y le ligó las 2 carótidas en el cuello [1]. El paciente
falleció algunos años más tarde y la lesión fué descrita como un “gran
quiste de sangre” [2].
Epidemiología:
Se ha estimado que entre el 1% al 5% de la población mundial, pueden
tener un aneurisma y 1 de cada 10,000 sufre HSA por rotura de aneurisma.
Patogenia:
Los mecanismos por los cuales se forman los aneurismas no son bien entendidos, sin embargo, se aceptan dos posibles teorías:
- Una congénita, que acepta la posibilidad de un defecto en la
continuidad de la capa de músculo liso de la túnica media de la pared
arterial y que generalmente se presentan a nivel de las bifurcaciones,
que es donde comúnmente se encuentran los aneurismas; además la
coexistencia de enfermedades de origen congénito, como el riñón
poliquístico, el síndrome de Marfán o del síndrome de Ehlers-Danlos tipo
IV. Se ha señalado la posibilidad de factores familiares y la presencia
de aneurismas en gemelos idénticos.
- Otra adquirida, que es la presencia de cambios degenerativos en la
pared arterial, en localizaciones críticas y que son debidos a la edad,
hipertensión arterial, alteraciones ateroescleróticas así como a la
presencia de enfermedades del tejido conectivo.
Tipos de aneurismas:
- Aneurismas saculares, que deben su nombre a que son
verdaderos sacos que se forman en la pared arterial y que como ya se ha
mencionado tienen un componente congénito y otro adquirido que se
localizan en 90% de casos en la mitad anterior del Polígono de Willis
habiéndose encontrado que entre el 14% y el 33% pueden ser múltiples.
- Aneurismas arterioscleróticos o fusiformes, están asociados con
arteriosclerosis sistémica y son dilataciones tortuosas de un vaso, mas
frecuentemente descrito en la arteria basilar, habiéndose detectado en
el 0.1% de 10,259 autopsias [3]. Estas lesiones rara vez se rompen y más
bien pueden causar alteraciones por compresión o determinar eventos
embólicos.
- Aneurismas bacterianos, usualmente ocurren en el extremo distal de
las arterias, particularmente de la cerebral media y está relacionado
con embolias bacterianas, generalmente por endocarditis bacteriana sub
aguda; solo se han observado en el 0.05% [4].
- Aneurismas traumáticos, son muy raros, requieren antecedente
traumático y pueden tener el aspecto sacular, o fusiforme, pueden
determinar, también la oclusión total del vaso.
Diagnóstico:
El desarrollo tecnológico de las últimas décadas, ha facilitado el diagnóstico, de los aneurismas cerebrales.
La Tomografía Axial Computada. (TAC), es el estudio inicial en todo
paciente que se sospeche de dicha patología, pero no confirmatorio de la
patología.(2).
Angiografía Cerebral, es el estudio de elección para el diagnóstico
de la patología vascular cerebral, en especial para el estudio de los
aneurismas, actualmente este estudio es hecho por cateterismo a través
de la arteria femoral y los sistemas de angiografía por substracción
digital nos permite un fácil estudio de los vasos cervicales y luego el
estudio selectivo de los territorios que se deseen investigar. La
desventaja del estudio es la invasión y que muchos de los pacientes se
encuentran inestables al momento del estudio. (3).
La Angiotomografía computarizada, consiste en hacer finos cortes
tomográficos tornados durante la fase arterial de la opacificación con
contraste, para muchos autores es el examen de elección, pues aparte de
la identificación de la lesión, su localización y características,
permite identificar aneurismas de 2 y 3 mm.
TAC Helicoidal, de más reciente aparición permite hacer los estudios
en menor tiempo, pero además nos puede proporcionar la reconstrucción
tridimensional del sistema arterial y rotarlo de tal forma que es
posible ver todas las características incluso del cuello del aneurisma,
esta modalidad de examen es particularmente útil en aquellos casos
inestables que pueden requerir de una craniotomía urgente, antes de que
se pueda realizar la angiografía [2].
Este examen es muy útil en el seguimiento de pacientes con aneurisma
tratados por vía endovascular, aneurismas parcialmente clipados o
aneurismas no rotos.
Imágenes cortesia de Centro Radiológico “Clínica Londres”.
Bibliografia:
1. Ogawa T, Okudesa T, Noguchi K, et al. Cerebral
Aneurysms: Evaluation with three dimensional C T angiography. Am J Neuro
Radiol 1996; 17: 447-454.
2. Latchaw RE, Silva P and Falcone SE. The Role of CT Following
aneurysmal rupture Neuroirnaging Clinics of North América 1997; 7:
693-708.
3. King, Joseph T Jr. Epidemiology of aneurismal subarachnoid
hemorrhage; Neuroimaging Clinics of North America 1997; 7: 659-668.
4. Hope JKA, Wilson JL, Thompson FJ. Three dimensional CT angiography
in the detection and characterization of berry aneurysms. Am J.
Neuroradiol. 1996; 17: 439-445
5. Baxter AB, Cohen W. Maravilla K. Imaging of intracranial aneurysms
and subarachnoid hemorrahage. Neurosurgery clinics of N.A. 1998; 9:
445-462.