Reumatología: Evaluación general del enfermo

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Dra. Loreto Massardo Vega

Depto. de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile

Introducción: El enfermo que consulta con artritis ya sabe que tiene
“artritis”, porque es evidente y muy dolorosa. Artritis se refiere al
síntoma y al signo y no constituye un diagnóstico. Para el médico el
desafío consiste en realizar el diagnóstico de la enfermedad que la
causa. Hay múltiples enfermedades articulares y no articulares que se
presentan con dolor articular. No siempre se puede obtener un
diagnóstico con los datos de la primera visita y es necesario observar
la evolución del enfermo, practicar más exámenes físicos, hacer análisis
de laboratorio y buscar otros hallazgos que permitan llegar a un
diagnóstico definitivo.

En reumatología la historia y examen físico completos y cuidadosos
son fundamentales en la evaluación de un paciente. Habitualmente los
enfermos son seguidos en el tiempo en cuanto a la progresión de su
enfermedad y en la respuesta a terapia. Para ello se debe registrar
sistemáticamente la información clínica de los síntomas, examen físico y
evaluación de la capacidad funcional.

HistoriaEl síntoma principal puede ser dolor
articular (Tabla 1), o un síntoma sistémico o general. Si es una
articulación la dolorosa se debe preguntar por otras articulaciones con
síntomas y por problemas articulares previos. Como los enfermos no
consideran a la columna ni las sacroilíacas como articulaciones, se debe
preguntar dirigidamente por ellas.

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El médico debe investigar:

-Evento inicial: vacunación reciente, enfermedades virales o bacterianas, nuevos medicamentos, traumas y otros.

-Existencia de prodromos.

-Episodios previos.

-Determinar fecha de inicio y el tipo de progresión a la fecha.

Una enfermedad monoarticular sugiere:

- Infección

- Artritis inducida por cristales

- Trauma.

La enfermedad poliarticular se puede organizar según:

-Distribución de las manifestaciones articulares.

-Tipo de progresión.

-Manifestaciones extraarticulares.

Una enfermedad inflamatoria

es sugerida por la presencia de:

Rigidez matinal (agarrotamiento, tiesura) que dure más de 1 hora (no
sólo en la mañana, puede ser después de estar sentado o en reposo)

* edema

* fiebre

* fatiga

El dolor puede ser descrito como focal o difuso, o por su calidad. La
intensidad se puede preguntar como una nota del 0 al 10 (0 sin dolor y
10 como el máximo dolor que se pueda sentir; es la escala visual análoga
del dolor). Hay que averiguar si el dolor empeora con la actividad o
empeora con el reposo.

Qué agrava y qué alivia el dolor. Distinguir la debilidad muscular
aparente que acompaña al dolor, de la debilidad muscular verdadera (que
no duele).

Los enfermos deben ser interrogados acerca de su función articular en
la vida diaria. Algunos tienen excelente función pese al dolor y a la
deformidad; otros en cambio tienen mala función con mínima deformación
(psicológica o por enfermedad sistémica). Existen cuestionarios de
capacidad funcional.

Se muestran en la tabla 3 el HAQ (health assessment questionnaire) y la clasificación funcional de Steinbrocker modificada.

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Aspectos de la vida sexual deben ser interrogados para el
diagnóstico de, por ejemplo, artritis relacionades con infecciones de
transmisión sexual (gonococia, reactivas).

Aspectos reproductivos para el uso de terapias con drogas
inmunosupresoras o por la relación de una historia de abortos repetidos
con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos.

La revisión por sistemas debe ser completa ya que las claves de muchas enfermedades reumatológicas se encuentran así.

La historia familiar es importante. Son enfermedades con componente
genético: la artritis reumatoídea (AR), el lupus, las
espondiloartropatías, la artrosis, la gota.

Una historia detallada de los medicamentos usados, dosis, tiempo, eficacia y efectos adversos es útil.

Examen físico

Evaluación general

El examen general es esencial ya que puede ser sitio de
manifestaciones generales de la enfermedad reumatológica o presentar
otras enfermedades o complicaciones que afectarán el tratamiento.

Los cambios cutáneos (integumentos) asociados con enfermedades
reumatológicas se muestran en la tabla 2. Se debe examinar al paciente
sin ropa (ni calcetines) y buscar claves de la enfermedad en el cuero
cabelludo, mucosa oral, zona genital y en las uñas. Buscar nódulos,
tofos, telangiectasias, psoriasis, onicolisis y buscar con lupa y
linterna cambios vasculíticos, ulceraciones, lesiones embólicas.

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Preguntar por alteraciones visuales. Los niños con artritis crónica
juvenil tienen iridociclitis que llevan a ceguera asintomática. En estos
casos es conveniente practicar un examen oftalmológico periódico.

Ulceras orales o nasales asintomáticas se ven en Reiter o LEG.

Medir la expansión toráxica (es la diferencia del diámetro del tórax
que se produce entre la inspiración y la espiración máximas, medida a la
altura del pezón; normal 10-12 cm), que se compromete en enfermedades
de la columna.

El examen pulmonar es fundamental en AR, LEG, esclerodermia, EAA. Se debe buscar crujidos (fibrosis pulmonar), derrame pleural.

El examen neurológico es fundamental en LEG y en vasculitis.

En el examen cardíaco se pueden encontrar insuficiencias valvulares
aórtica o mitral que pueden ser complicaciones de una
espondiloartropatía, pericarditis que se encuentra en varias
enfermedades autoinmunes. Arritmias en esclerodermia.

Evaluación articular

Es central a la reumatología. Se deben examinar todas las
articulaciones, no sólo las que motivan la consulta. Si el examen
articular es normal, no toma más de 3 minutos.

Cada una debe ser evaluada para eritema, calor y derrame;
engrosamiento sinovial; deformidad; amplitud de movimientos; dolor al
movimiento; sensibilidad a la palpación; función.

Localice, con precisión si es posible, el sitio del dolor: si es en
el músculo, articulación, bursa, tendón o hueso. El aumento de partes
blandas alrededor de una articulación puede ser por derrame
intraarticular o por engrosamiento y proliferación de la membrana
sinovial.

Prominencias óseas duras palpables son por osteofitos o por
subluxaciones. Comparar la simetría articular. Comenzar en orden de
cabeza a pies, y la columna después. Observar la marcha, la capacidad
para desvestirse y volverse a vestir, levantarse de la silla, subirse a
la camilla. Una guía para determinar si la alteración se origina en la
articulación o por fuera de ella se muestra en la tabla 4.

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Un dibujo tipo del examen articular es útil en el seguimiento de la AR, en artrosis y en otras artropatías.

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Cuestionario evaluación de salud (HAQ)

NOMBRE: FICHA:

Nº DE FICHA:

Por favor marque ( ) la alternativa que corresponda mejor a su capacidad.

EN ESTE MOMENTO, Es UD. capaz de:

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