Reseña Histórica
La primera conización fue realizada en 1861 por Lis
Franc. El propósito del procedimiento fue remover el tejido o curar
el cáncer del cérvix.
A finales del siglo XIX Howard Kelly , primer profesor y jefe de
ginecología de la escuela de medicina de Johns Hopkins escribió sobre
remover el tejido del cáncer cervical con los dedos de la mano desnuda ,
para seguridad de la hemostacia después de este procedimiento el
describió el uso del electrocauterio. En 1920, Holden describe el
tratamiento de la cervicitis por electrocirugía.
En 1930, Hyams reportó una serie de conos cervicales excisionales realizados con asas electroquirúrgicas.
Novak, Kistner, TeLinde y Graham mencionan la conización electroquirúrgica para el tratamiento de cervicitis crónica.
En 1950, TeLinde desarrolla una operación conocida como una
modificación de la Histerectomía Radical para el Tratamiento de las
lesiones premalignas del Cérvix.
Durante la década de 1960, un número de eventos importantes se desarrollan para las lesiones premalignas del cérvix.
En 1962, Howener usa el asa con electrocirugía para la conización y
John Graham en su libro “Carcinoma del Cérvix” hace la observación que
un cono cervical o cono biopsia es mejor hacerla con el bisturí frío que
con el asa diatérmica por la distorsión celular que ésta ocasiona.
En 1968, Townsend y Ostegard utilizan la criocirugía para la
destrucción del CIN, estudios subsecuentes demuestran buenos resultados
para pequeñas lesiones de CIN.
Channon y Rome describen la electrodiatermia para la destrucción del
tejido cervical a una profundidad de 15 mm con excelentes resultados.
Cartier desarrolla una asa de corte con un diámetro de 200 um. Que es
similar pero no exactamente igual a las asas grandes que se sugieren
para el uso del LLETZ de hoy.
A finales de 1960 se inicia el uso de láser.
A mediados de 1970, el Láser C02 fue incluido en la lista de
instrumentos usados para la destrucción de la enfermedad del tracto
genital inferior.
En 1970 el profesor Bruhart en Francia y Tadir y colaboradores en Israel emplean el Láser C02 para la cirugía abdominal.
En 1979 Bruhart hace el primer reporte del uso del láser C02 en laparoscopia.
En 1977 y 1978 en el Greater Baltimore Medical Center, el láser C02
fue usado para la conización excional. En 1979, Dorsey y Diggs reportan
una serie de casos con el uso de láser C02 para la conización
cervical.
En 1984, Baggish y Dorsey reportan una serie de casos con la técnica
combinada de láser excisional y vaporización para la conización
cervical en la destrucción del NIC.
En 1987, el Instituto Universitario Dexeus, en Barcelona España
inicia el uso de láser C02 para las lesiones preneoplásicas del tracto
genital inferior.
Actualmente en numerosos hospitales y centros de investigación de
todo el mundo utilizan el láser C02, como una alternativa más en el
tratamiento de las lesiones preneoplásicas del tracto genital inferior
femenino y masculino y en vídeo-laparoscopia por su alta eficacia y
fácil manejo.
Con el láser montado sobre el colposcopio representa una verdadera microcirugía del tracto genital inferior.
¿Que es el Láser C02?
Su acción consiste en reconvertir energía de una forma
en otra. Es uno de los láser más utilizados en Ginecología. Produce
energía en una longitud de onda infraroja del espectro.
- Es un láser de estado gaseoso
- Su conductor es dioxido de carbono
- Este láser tiene cualidades de: Corte, ablación y vaporización
Aplicación de Láser C02
- Es un sistema de lentes y espejos que permiten focalizar la energía
en un punto de 0.5 a 4 mm de diámetro produciendo vaporización a la
velocidad de la luz
- Efecto térmico queda circunscrito al lugar de vaporización
- La destrucción depende de la potencia local liberada y del tiempo de exposición
- Aproximadamente 10 Watts de 0.5 a 1mm, de 10 a 20 Watts de 1 a 2 mm y de 20 a 30 Watts de 2 a 3mm
- La aplicación es rápida a una distancia de 30 cms. focalizada por el colposcopio.
- Casi indolora
- No requiere anestesia en algunos casos; en los casos que se requiere es local
- El humo y vapor que se produce durante la aplicación es constantemente aspirado por un aparato de succión.
Material a utlizar en procedimientos Láser de C02:
- Unidad C02 Compact de 30 Watts
- Scanner Surgitouch
- Unidad de Succión o evacuador de humo
- ColpoSlad para colposcopio
- Lentes de protección de 10600 nanómetros
- Espéculo y tenáculo de Teflón
- Anestesia local (Xilocaina y Xilocaina con epinefrina)
- Solución de Monsel (sulfato férrico)
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¿En qué puede usarse el Láser C02 en Ginecología?
Uso del Láser en Colposcopía en las siguientes patologías: Neoplasias Intraepiteliales en CERVIX, VULVA y VAGINA:
- NIC I, II y III
- VIN I, II y III
- VAIN I, II y III
- Infección por HPV (Condiloma)
Tratamiento Láser en Cérvix
Lesiones NIC I, II III y Condiloma
Técnicas:
- CONIZACIÓN CON VAPORIZACIÓN (de 7 a 10 mm de profundidad con margen periférico de seguridad de 3 mm a nivel del borde externo)
- CONIZACION EXCISIONAL (de 1 a 2 cms de profundidad con margen periférico de seguridad de 3 mm)
- TÉCNICA COMBINADA (Las dos anteriores realizadas en el mismo
procedimiento, es decir, con un corte a profundidad de 1 a 2 cms con
márgenes de seguridad vaporizados de 3mm a nivel del borde externo e
interno)
- OTRA MODALIDAD DE TÉCNICA COMBINADA: Actualmente se está realizando el
Cono Lletz seguido de una vaporización con láser C02 en el tejido
donde se removió el cono con márgenes de seguridad de 3 mm en el borde
externo e interno).
Definición
de Conización Cervical: Puede ser definida como una operación que
remueve el volumen del tejido del eje longitudinal central del cérvix
que incluye el orificio central del canal endocervical.
El cono se determina bajo visión:
- Colposcópica
- Histeroscópica
- Microcolpohisteroscópica
PARA LIMITAR TANTO LA PROFUNDIDAD COMO LA SUPERFICIE DE LA LESIÓN
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Indicaciones para la Conización por Vaporización:
- La zona de transformación es totalmente visualizada
- La Lesión total es visualizada
- No hay discrepancia entre la patología y la citología
- El estudio del canal endocervical es normal
Indicaciones para la Conización Incisional:
- La lesión se encuentra dispersa adentro del canal endocervical visulizada por Histeroscopía o Microcolpohisteroscopía
- La zona de transformación no se visualiza totalmente
- El papanicolau indica anormalidades displásicas y la colposcopia es normal en cérvix, vulva y vagina
- El legrado endocervical indica enfermedad en el canal
(fig. 5) Técnica: pasos; 1. marcado dejando 3 mm. De seguridad en la
extensión, 2. corte de la mucosa cervical uniendo los puntos de
marcado, 3 y 4. en labio anterior y posterior. Se hace el corte en
profundidad de pirámide truncada, con un separador de punta fina
angulada. 5. Se continúa en los ángulos laterales de la misma manera.
6. Se hace el corte de la punta para entrar al conducto endocervical con
bisturí. 7. Se separa pieza cervical para enviar a patología.
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(fig. 6) Cono láser llegando al conducto endocervical sin penetrar, se hace el corte con bisturí.
Tratamiento Combinado: Cono incisional con láser o cono Lletz seguidos de vaporización láser C02. (fig. 7)
 (fig. 7) Se observa la combinación de vaporización después de haber realizado el cono cervical. |
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Resultados del tratamiento con Láser
Los porcentajes de curación en los primeros años de uso
oscilaban entre80 y 94%, varian según los diferentes autores, se ha
llegadorecientemente al 97% con una aplicación y 99.4% con dos
aplicaciones.
LA CONIZACIÓN CON LASER C02 NO INTERFIERE CON LA FERTILIDAD
En una serie recientemente publicada por Bandieramonte y cols.
(1998)sobre 142 mujeres en edad fértil, la tasa de fertilidad al cabo de
1año fue de 4,08% similar a la tasa general de fertilidad del
4,8%alcanzado en Italia 1991 (Instituto de Estadística Italiano,1994).
EL LASER NO INTRODUCE LA ZONA DE TRANSFORMACIÓN EN EL CONDUCTO ENDOCERVICAL.
De esta forma evita el aumento de colposcopias no satisfactorias.
Tratamiento Láser en enfermedad Vulvovaginal
Indicaciones:
- Neoplasia Intraepitelial vulvar (áreas pilosas y no pilosas) y vaginal (VIN y VAIN, I, II y III)
- HPV (Condiloma)
- Vulvodinia y vestibulitis idiopática
- Quistes de la Glándula de Bartholin
- Endometriosis
- Resección de tabiques, Himenectomía, otros
(fig. 8)
Técnica:
- Vaporización
HPV de 1 a 2 mm de profundidad y margen periférico de seguridad de 2 a 3 mm. (fig. 9 y 10)
 (fig. 9) Vaporización de cóndilomas en vulva. |
(fig. 10) Vaporización de cóndilomas en pared vaginal.
VIN no pilosas 2 a 3 mm, Pilosas 3 a 5 mm y VAIN de 2 a 3
mm deprofundidad y margen periférico de seguridad de 3 a 5 mm. ( fig.
11, 12y 13)
 (fig.11) Vaporización en VIN.
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| (fig.12) Vaporización en VAIN. |
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| (fig.13) Vaporización en VAIN. |
- incisional como el uso del bisturí.
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Tratamiento de Láser C02 en pene
Indicaciones:
- Neoplasia Intraepitelial de pene (PIN)
- HPV (Condiloma)
Técnica:
- Vaporización
- HPV de 1 a 2 mm
- PIN de 3 a 5 mm
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Otras: Vaporización de láser de condilomas micropapilares en la mucosa ano rectal.
Las causas más frecuentes del fallo con láser son:
- Insuficiente profundidad en la destrucción
- Insuficiente margen de seguridad
La tasa de reincidencia depende más de la habilidad del operador que de la gravedad de la lesión
Recomendaciones Generales al terminar tratamiento con láser C02:
- Toda paciente debe salir sin hemorragia en las áreas tratadas – Es
conveniente el uso de solución de Montsel para evitar las hemorragias
- Los anti inflamatorios y analgésicos previos y posteriores al tratamiento por vía oral o intra musculares
- Antibióticos no se utilizan, solo en ocasiones bien indicadas
- Anestésicos locales y cicatrizantes en spray son indicados en los tratamientos de vulva, introito vaginal y pene.
Controles posteriores:
- Una semana
- Un mes
- Tres meses
- Seis meses
- Anual
Uso del Láser C02 en Video Laparoscopia
- Endometriosis
- Adhesiolysis y Cirugía Tubárica
- Síndrome Poliquístico Ovárico
- Embarazo ectópico
- Fimbrioplatías y salpingostomías. (fig. 15)
Bibliografia
1) Andersen Erik S, Pedersen B, Karten N, “Laser
Conization: The results of treatment of Cervical Intraepithelial
Neoplasia”, Gynecologic Oncology 54, 201-204, 1994.2) Anderson M.C.,
Hartley R.B.: “Cervical crypt involvement by intraepithelial neoplasia”
Obstet. Gyn., 5, 546, 1980.3) Bagghish M.S.: “High-power-density carbon
dioxide laser for early cervical neoplasia”. Am. J. Obst. Gyn., 136,
117, 1980.4) Bagghish M.S.: “Complication associated with carbon dioxide
laser surgery in gynecology”. Am. J. Obst. Gyn., 139,568, 1981.5)
Bagghish M.S.: “Management of cervical intraepithelial neoplasia by
carbon dioxide laser”. Obst. Gyn., 60, 378, 1982.6) Bagghish M.S.:
“Laser management of cervical intraepihelial neoplasia”. Clin. Obst.
Gyn., 26, 980, 1983.7) Bagghish M.S., Dorsey J.H., Andelson M.: “A ten
year experience treating cervical intraepithelial neoplasia with the CO2
laser”. Am. J. Obst. Gyn., 161, 60, 1989.8) Beget A., Andreasson B.,
Bock J.E.: “Out-patient treatment of cervical intraepithelial
neoplasia”. Acta Obst. Gyn. Scand., 66, 531, 1987.9) Boonstra H.,
Aalders J.G., Koudstaal J., Oosterhuis J.W., Janssens J.: “Minimun
extension and appriopriate topographic position of tissue distruction
for treatment of cervical intraepithelial neoplasia”. Obstet. Gyn., 75,
227, 1990.10) Dexeus S, López-Marín L, Labastida R, Cararach M,
“Tratado y Atlas de Patología Cervical”, 11 y 15, 1989.11) De Palo G,
Chanen W, Dexeus S, “Patología y tratamiento del tracto genital
inferior”, 1, 2 y 3, 2001.12) Dorsey J, “Laser Surgery for Cervical
Intraepithelial Neoplasia”, Obstetrics and Gyneclogy Clinics of North
America, Vol. 18, No.3 September 1991.13) Goodman J.D.S., Sumner D.:
“Patient acceptability of laser and cold coagulation therapy from
pre-malignant disease of the uterine cervix”. Br. J. Obstet. Gyn., 98,
1168, 1991.14) Indman P, “An individual approach to office laser surgery
for vulvovaginal disease”. Contemporary OB/BYN, 160-167, 1988.15)
Johnson N., Crompton A.C., Ramsden S.V.D.: “The efficacy of paracervical
injections of lignocaine before laser ablation of the cervical
transformation zone. A randomized placebo-controlled double-blind
clinical trial”. Br. J. Obstet. Gyn., 96, 1410, 1989.15) Johnson N.,
Crompton A.C., Parker J.: “The correlation between dysmenorrea and the
pain experienced during laser ablation of a cervical lesion”. Gyn.
Oncol., 36, 215, 1990.17) Julian T.M., O’Connel B.J., Gosewehr J.A.:
“The relationship betweeen pain and uterine contractions during laser
vaporization of the cervix”. Obstet. Gyn., 79, 689, 1992.18) Lowles
I.E., Al-Kurdy M., Hare M.J.: “Women’s recollection of pain during and
after carbon dioxide laser to uterine cervix”. Br. J. Obstet. Gyn., 90,
1157, 1983.19) Nezhat C, Nezhat F, Silfen S. “The C02 Laser for Advanced
Operative Laparoscopy”. Obstetrics and Gynecology Clinics of North
America- Vol. 18, No.3, September 1991.20) Partington C, Mrcog, Turner
M, MRCPI, Soutter W, FRCOG, Griffiths M, MRCOG, Krausz T, MRCPath,
“Laser Vaporization Versus Laser Excision Conization in the Treatment of
Cervical Intraepithelial Neoplasia”. Obstet Gynecol 73: 775, 1989.21)
Reid R, “Laser Surgery of the Vulva”. Obstetrics and Gynecology Clinics
of North America, vol. 18 No. 3, September 1991. 22) Santos Dias A,
“Androscopy and Treatment of Human Papillomavirus (HPV) with C02 Laser
Surgery”, Journal of Clinical Laser Medicine & Surgery, Volume 12,
Number 5, 1994.23) Sesti F, De Santis L, Farné C, Mantenuto L,
Piccioone E, « Efficacy of C02 Laser Surgery in Treating Squamous
Intraepithelial Lesions « , J Reprod Med, 39: 441-444, 1994.24) Tadir Y,
Fisch B, Ovadia J, “Endoscopic Application of Laser In Gynecology”.
Annales Chirurgiae et Gynaecologiae 79: 231-239, 1990.25) Whitelaw N,
Sutton C, “Laser Laparoscopy-Indications, Techniques and Results”. Paper
presented at the Third Congress of the Scandinavian Society for Laser
Therapy, October 1991, Orebro, Sweden.